EL TRASPLANTE HEPÁTICO

 

ASOCIACION DE TRASPLANTADOS HEPATICOS DE ASTURIAS

C/ Emilio Rodriguez Vigil, s/n.

33006 - OVIEDO

 

DOCE PREGUNTAS Y DOCE RESPUESTAS SOBRE TRASPLANTE HEPATICO

 Por Arturo Manuel Fenández

SÉPTIMA.- ¿De dónde proceden los hígados?

La mayoría de los trasplantes de hígado realizados hasta el moemnto en Estados Unidos y Europa son de órganos procedentes de donaciones de personas que han fallecido a través de la generosidad expresada por sus familias o en vida por el propio donante. Se trata de "regalar vida" por lo que nunca pueden ignorarse los encomiables valores humanos que están detrás del hermoso acto de la donación de órganos.

La extracción se produce una vez que tiene lugar la "muerte cerebral". La muerte cerebral ocurre cuando la sangre   deja de fluir por el tejido del cerebro, apareciendo tumefacción dentro del cráneo. En esta situación el cerebro muere, y desde un punto de vista médico y legal el paciente se declara oficialmente muerto. El certificado de defunción señala la hora de la muerte como el instante a partir del cual queda confirmado que no existe ningún flujo de sangre por el cerebro. Sin embargo, la tecnología moderna mediante el empleo de ciertos fármacos permite mantener la presión sanguínea para que ciertos órganos del fallecido, que ya debería haberse detenido, siga funcionando un rato, situación en la que pueden ser extraidos y trasplantados con éxito a otras personas que los necesitan para poder seguir viviendo.

También hay un cierto porcentaje de hígados que se trasplantan utilizando un trozo de hígado de un donante voluntario vivo. Esta técnica se usa principalmente entre adultos y noños; el donante es normalmente uno de los padres o un familiar cercano. No se practica con mucha frecuencia, pues el censo de "donaciones de hígados vivos" en Estados Unidos hasta noviembre de 1995, era de unas 200 intervenciones.

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OCTAVA.- ¿Qué otros datos se conocen sobre donaciones de hígados vivos?

  El primer trasplante realizado de "hígado vivo" fue en USA en 1989, por lo que todavía es poca la experiencia acumulada. En Estados Unidos, las universidades de Chicago, UCLA (Universidad de California, Los Ángeles), de Nebraska, y las Texas Medical School (Houston), son las pioneras. Sin embargo, en este tipo de trasplantes es en Japón en dónde existe un mayor desarrollo, pues allí todavía no se aceptan las donaciones procedentes de cadáveres (por consideraciones religiosas), Los mayores éxitos se producen cuando el hígado del niño todavía no presenta un grave deterioro. Al ser el donante un paciente cercano, a priori cabe de suponer la existencia de ventajas inmunológicas, al darse histocompatibilidad genética. El riesgo mayor está, cuando se trata de niños muy pequeños, en que hay que manejar con sumo cuidado unos vasos sanguíneos tan diminutos.

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NOVENA.- ¿Cuáles son las posibilidades de supervivencia después de un trasplante hepático?

La tasa de supervivencia después de un trasplante hepático ha estado hasta hace poco cerca del 80% dentro del primer año, y del 70% a los cinco años. Sin embargo, la mejora de las técnicas quirúrgicas y del seguimiento post-trasplante hacen que estas cifras puedan incrementarse ligeramente. Es fundamental en la supervivencia a medio y largo plazo el regimen de vida y cuidados que adopte el sujeto.

Hay que reconocer, que con frecuencia se producen falsas especulaciones e incluso manipulaciones de los datos estadísticos, lo que se desorienta bastante. A veces se extrapolan datos que corresponden a un país, se generalizan, y se hace creer que son valores universales cuando no lo son, pues se trata de variables influidas por determinadas condiciones sociales y económicas, clínicas, y por estructura sanitaria. Aunque la tasa de mortalidad de personas trasplantadas de hígado es mayor después de los cinco primeros años (30%), que dentro del primer año (20%) (datos de Estados Unidos), sin embargo, en algunos hospitales alemanes estos datos son distintos, pues la mortalidad a los 5 años es la misma que en EE.UU. en el primer año, es decir el 20%. Cuanto más tiempo transcurre desde la realización del trasplante, las causas de mortandad tanto más se acercan a las del resto de las personas: problemas cardíacos, traumas, etc. En principio puede admitirse que un individuo trasplantado que evoluciona normalmente, aunque esto todavía no está suficientemente comprobado, es decir, cuando el trasplante y el posttrasplante han discurrido sin complicaciones aparentes, fallecerá seguramente de lo mismo que el resto de la población. Sin embargo, una investigación realizada en 1995 en el King´s College Hospital de Inglaterra sobre pacientes con más de cinco años de trasplante, demostró que las dos terceras partes manifestaban niveles anormales de enzimas hepáticas en sangre, de los cuales a su vez, un 90% tenían biopsias anormales. El tercio restante con niveles enzimáticos normales, también tenía biopsias normales. Si la mayoría de los trasplantados con más de cinco años de tenía biopsias anormales, esto puede llevar a la conclusión de que hay un mayor riesgo de complicaciones en el injerto. Pero nunca olvidemos que se ha dicho que hay tres clases de mentiras: las mentiras propiamente dichas, las maldiciones, y las estadísticas. Estas cifras hay que manejarlas con suma cautela: no se aplican a pacientes aislados, sino a poblaciones. El tamaño de la muestra de la investigación inglesia era necesariamente reducido y referido a unos pacientes concretos e intervenidos en unos años concretos, y por tanto estos datos, no son extrapolables.

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DÉCIMA.- ¿Cuánto tiempo durará el nuevo hígado?.

Todavía no se puede predecir con exactitud cuanto tiempo durará el nuevo hígado. Todavía no hay recuento estadístico amplio como para poder disponer de datos fiables, dada la relativamente reciente introducción de esta técnica quirúrgica en la medicina, y el escaso tiempo trascurrido. Se necesitaría una rigurosa investigación estadística con un tamaño de la muestra suficientemente grande (a ser posible de toda la población de pacientes) y con una serie temporal sufientemente larga. Sin embargo, el superviviente a más largo plazo que se conoce, fue intervenido hace 25 años. Una supervivencia comprobada de diez años, es algo común, por haber ya suficiente número de trasplantados. Afortunadamente, la mejora de las técnicas y de los medicamentos es un proceso continuo, con lo que cabe esperar que los pacientes receptores de un trasplante de hígado que no hayan llegado al mismo con un grave deterioro corporal, que se haya desarrollado en condiciones normales, y que no hayan sufrido graves complicaciones inmediatas posteriores, puedan, en su mayoría, disfrutar de una aceptable esperanza de vida.

Jugando con la semantica, si por esta pregunta lo que queremos entender es "cuanto tiempo dura un hígado", y establecemos la presión de que lo que nos interesa conocer es "cuanto tiempo dura un hígado fuera del cuerpo" la respuesta está en que, como es sabido, los órganos para trasplante se preservan en hielo esterilizado y se admite que un hígado en situación, puede ser utilizado dentro de las siguientes 14-16 horas, pero logicamente, cuanto antes se utilice, mejor. Si el hígado permanece en hielo demasiado tiempo, no funcionará cuando se trasplante al receptor. Dado que un tresplante hepático no es reversible y un hígado es imprescindible para la vida, las consecuencias son muy funestas si resulta que el hígado luego no funciona. Por tanto, los médicos no tienen demasiado interés en saber exáctamente cuanto tiempo puede durar un hígado, al considerar que el paciente puede fallecer si el hígado se queda demasiado tiempo en el hielo y luego resulta que no llega a funcionar en el receptor.

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UNDÉCIMA.- ¿Qué es el rechazo crónico?

Hay tres formas de rechazo: hiperagudo, agudo y crónico.

El rechazo hiperagudo se produce a los pocos minutos del trasplante a causa de los anticuerpos existentes en el torrente sanguíneo del receptor que reaccionan contra el nuevo órgano pudiendo ocasionar un fallo hepático a las pocas horas. El riñón y el corazón son más sensibles a este problema, pero el hígado es relativamente resistente. El rechazo hiperagudo todavía no ha sido suficientemente en el trasplante de páncreas o de pulmón.

Respecto al rechazo agudo, este se puede presentar entre los 6 y 12 meses después del trasplante, siendo los responsables los linfocitos del timo (células-t). El único modo de asegurarse de que hay rechazo es mediante una biopsia, aunque por razones prácticas, si se sospecha que hay un rechazo agudo, se procura evitar y si se dan determinadas circunstancias, se aplica directamente el tratamiento antirechazo; sólo si se observa que el órgano no manifiesta mejoría es cuando se efectua una biopsia posterior para obtener una información más precisa de la situación exacta del órgano. Esta estrategia, sin embargo, varía de un órgano a otro y de un centro de trasplante a otro. En ocasiones, el diagnóstico y tratamiento del rechazo agudo puede ser extremadamente diíicil.  

El rechazo crónico por su parte, está mucho más insuficientemente definido o concretado que el hiperagudo o el agudo. Probablemente viene ocasionado por múltiples factores, tanto anticuerpos como linfocitos. La diagnosis definitiva de un rechazo crónico, nuevamente requiere de la biopsia del órgano en cuestión. El corazón constituye una excepción de esta regla general: un rechazo cardíaco crónico se manifiesta mediante una acelerada aterosclerosis del injerto. en otras palabras, el corazón trasplantado sufre rápidamente un "endurecimiento de las arterias". Los riñones con rechazo crónico tiene fibrosis (cicatrices) y daños en los microscópicos vasos sanguíneos del tejido renal. En el caso del hígado con rechazo crónico, la biopsia demuestra un menor número de conductos biliares, fenómeno que se conoce como el "síndrome de fuga de los conductos biliares". En el caso de los pulmones, el rechazo crónico, que es conocido como "bronquiolitis obliterante" se manifiesta en forma de cicatrices en el tejido pulmonar.

Hasta el momento, la mayor parte de las investigaciones se han centrado en el estudio de la supervivencia de los injertos durante los tres primeros años. Esto no significa, que los médicos relacionados con los trasplantes no se preocupen de los resultados a largo plaza, pero indudablemente, las investigaciones son mucho más complejas. Aunque existen modelos animales eso no significa que reflejen con exactitud lo que sucede con lo humanos. La mayor parte de las investigaciones sobre pacientes que contemplan los resultados a largo plazo no están bien controladas desde un punto de vista estadístico, con lo que sus conclusiones son una nebulosa. Una investigación científicamente "controlada" requiere que existan dos grupos de pacientes, uno sometido a un determinado tratamiento y el otro no. El mejor tipo de estudio controlado es prospectivo y aleatorio, lo que significa que el tratamiento que tomarán los pacientes, se decide antes de comenzar a plicarse, por medio del azar. Estos estudios requieren mucho tiempo y un intenso trabajo, son difíciles y se necesitaría un gran número de pacientes para obtener resultados fiables a largo plazo. A esto se añade la dificultad de comparar series temporales distintas. Así, se han realizado estudios comparativos (en EE.UU.) entre los pacientes trasplantados entre 1984 a 1986, con los trasplantados entre 1987 y 1990. Y muchas cosas cambian, tanto cuantitativamente como cualitativamente, entre los dos grupos. Las técnicas evolucionan: mejores soluciones para la conservación de los órganos, métodos más precisos de medición de niveles de ciclosporina en sangre ("Sandimmun"), nuevos agentes, como el FK506 ("Prograf") entre otros que aparecen en el mercado a la vez que otros desaparecen, mejor comprensión de las infecciones corrientes en los pacientes trasplantados... todos estos factores hacen mejorar los resultados globales sin que se pueda decir por el momento que las mejoras dependen sólo de la medicación inmunosupresora que se tome. Con el trascurso de los años, los estudios terminan constituyendo un embrollo. Para contemplar hoy resultados a diez años vista, hay que remontarse a los trasplantes hechos alrededor de 1985 y entonces, las técnicas eran significativamente distintas en muchos aspectos a las que ahora se aplican. La conclusión final, es que incluso muchop de lo que actualmente se hace tampoco se basa en evidencia real de cuales sean los mejores tratamientos. Esto también explica porqué en distintos centros de trasplantes se hacen cosas diferentes, dado que su peculiar experiencia se basa en una particular población de pacientes. Afortunadamente, se realiza mucho trabajo de investigación, tanto en laboratorio como clínico, sobre el rechazo crónico. Hay nuevos fármacos para combatir el rechazo crónico que parecen especialmente eficaces y que todavía no se están empleando clínicamente. A medida que surgen nuevas drogas, la esperanza de superviviencia a largo plazo del injerto aumenta.

En bastantes casos, el tratamiento corriente del rechazo crónico consiste en un retrasplante. Esta solución no es la más satisfactoria, porque el retrasplante es más complejo desde una perspectiva quirúrgica y porque  siempre hay escasez de órganos.

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DUODÉCIMA.- Soy portador del virus B y del virus C. ¿Se me puede hacer un trasplante?. Y en este caso, ¿en qué posición estoy en la lista de espera?.

Si; todos los centros hospitalarios que realizan trasplante hepático, realizan con frecuencia trasplantes para atender a esta concreta indicación, es decir, pacientes que han padecido o padecen una infección causada por ambos virus.

Las organizaciones públicas para el trasplante de órganos, desde la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) hasta, por ejemplo en EE.UU., The New England Organ Bank (NEOB, Banco de órganos de Nueva Inglaterra) o UNOS (United Network for Organ Sharing), nunca dicen en que posición se encuentra la lista de espera para un trasplante. Está rigurosamente prohibido. Cada paciente tiene relación con un hospital y dentro de éste, con una unidad o centro de trasplante, y ésta unidad a su vez, es la que se relaciona con la organización pública del país, competente en materia de trasplantes, al igual que muchas otras unidades de otros hospitales. La posición en la lista de espera no la conoce nunca el candidato individual, por razones confidenciales, porque eso implicaría hacer público no ya sólo el historial clínico de ese paciente sino de todos -no debe olvidarse que el historial clínico de una persona es confidencial, es algo reservado, surgiendo tesiosas e inutiles comparaciones y porque además, las relaciones entre los pacientes y doctores se enturbiarían innecesariamente en perjuicio de todos: no puede olvidarse que a veces un candidato puede estar temporalmente "inactivo" en la lista debido a que hay casos más graves que el suyo o porque está evolucionando en ese momento de una manera que hace desaconsejable el trasplante. El paciente que está en la lista, puede evidentemente, estar algo angustiado por la espera, pero más angustiado estará si aún encima se dedica a hacer quinielas sobre cuando va a ser llamado. 

Son muchas las variables que inciden en la posición relativa que un candidato tenga en la lista de espera y espectacular sobre esto, no tiene mucho sentido. No se puede reducir la lista a un simple ordenación numérica porque influyen variables como la edad o el tamaño corporal - no es lo mismo una persona de 20 años con aspecto de gigante que delgada y fina- hasta las enfermedades previas, el grupo sanguíneo, etc. Tanto los candidatos como los donantes se consideran tras el prisma de un complejo cúmulo de datos, y no de algo tan simple como sea una posición numérica. Lo que quizá sea más significativo antes que la posición, es el tiempo de espera. Subyace la idea de intentar que el tiempo de espera no se alargue demasiado. El criterio de una posición por orden numérico es ridículo. Una persona puede ser la primera de la lista, y si su sangre es del tipo B, y resulta que el órgano que llega es del tipo A, automáticamente queda excluida. Y lo mismo que sucede con el tipo sanguíneo, sucede con el tamaño del órgano, con la compatibilidad de los tejidos, etc. Y dado que existe tanta diferenciación entre donantes y candidatos y en tantos aspectos, la verdad es que se podría estar en la posición 20 de la lista con relación a una variable, en la posición 3 para otra, o en la 57 para otra, con lo que es un tanto absurdo plantear esta cuestión. Una persona podría esta en primera posición, y en ese momento sugerirle una complicación, que haga más conveniente aplazar la intervención desde unos días hasta varias semanas. Todo se decide en el último momento, al estudiar comparativamente el historial clínico del donante con el historial clínico del receptor. Las organizaciones públicas competentes en materia de trasplantes, en el sentido de ser instituciones para el enlace entre donantes y receptores, cuando suministran información a los medios de comunicación, están obligadas a hacerlo con el mayor tacto. Pueden ofrecer informaciones de carácter general o global sobre las listas de espera, como por ejemplo fechas de entrada y salida, situaciones clínicas frecuentes, etc, pero nunca descender al detalle de casos individualizados.

Es una garantía de seriedad para todos que la lista sea confidencial, y no hay porqué dudar en que los funcionarios y médicos encargados de la lista actúan con el mayor rigor, con buena fe, y con la diligencia y responsabilidad personal que un asunto tan delicado requiere. Es el mejor modo de proteger la propia vida privada de los pacientes. Por eso, tampoco se facilitan a los receptores los datos personales de las familias de los donantes, y sólo en circunstancias muy especiales, se recogen las cartas de agradecimiento de los receptores, sin firma, para que sean anónimas, y se hacen llegar a las familias de los donantes, y sólo también en casos muy especiales y si existe consentimiento mutuo, se puede llegar a acordar el encuentro entre el receptor y la familia del donante.

Pero en situaciones, aunque desde un punto de vista ético puedan querer buscarse, pues parece no haber nada más deseable para la propia conciencia, y especialmente en el caso del receptor, que mostrar su reconocimiento y agradecimiento a aquellos gracias a los cuales ha conseguido prolongar su vida, desde el punto de vista de las relaciones humanas pueden plantear momentos difíciles, por lo que seguramente lo más recomendable para ambas partes, por duro que así parezca, sea, como regla general, mantener el más estricto anonimato.   

 
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