EL TRASPLANTE HEPÁTICO

 

ASOCIACION DE TRASPLANTADOS HEPATICOS DE ASTURIAS

C/ Emilio Rodriguez Vigil, s/n.

33006 - OVIEDO

 

DOCE PREGUNTAS Y DOCE RESPUESTAS SOBRE TRASPLANTE HEPATICO

 Por Arturo Manuel Fenández

PRIMERA- ¿Cómo se decide que una persona necesita un trasplante hepático?

El trasplante hepático es el único tratamiento posible para la mayoría de enfermos hepáticos de estadio terminal. La decisión de resolver una enfermedad hepática mediante un trasplante, la toman exclusivamente personas especializadas en enfemedades hepáticas y en trasplante hepático. Una vez hecho, un trasplante es irreversible, por lo que es crucial que sólo aquellos pacientes que se puedan beneficiar de un trasplante, sean trasplantados.

El hígado realiza miles de funciones en el mantenimiento normal de la vida. Aunque enferme, puede seguir funcionando adecuadamente en muchos casos, por lo que no todas las personas con una enfermedad hepática necesitan un trasplante. Pero si el hígado llega a un "estadio terminal", el deterioro de la salud puede ser muy rápido y entonces un equipo muy experimentado de una unidad de trasplante hepático debe decidir si éste resulta conveniente. Se realiza un diagnóstico no sólo de la situación del hígado de esa persona, sino también de su salud globalmente considerada.

Algunos criterios que se tiene en cuenta para evaluar la coagulación de la sangre (tiempo de protrombina), hipertensión portal, pérdida muscular y comprobación de si hay en el esófago o el estómago. Estos criterios se valoran conjuntamente, con el historial clínico del paciente (durante cuanto tiempo se ha presentado cada síntoma, si los síntomas empeoran progresivamente, si los síntomas se deben a la enfermedad hepática), con el estado global de su salud, y con la posible causa de la enfermedad hepática, para decidir si el trasplante podría ser una solución.

Finalmente, hay una última cuestión que también es importante considerar a la hora de decidir si alguien puede ser candidato a un trasplante hepático, que es la de su coste económico. Afortunadamente vivimos en un país como es España, en el cual, y al igual que sucede con el resto de los paises de la Unión Europea, la prestación de la asistencia sanitaria pública es gratuita (art. 41 CE: Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia... suficiente, ante situaciones de necesidad... La asistencia será libre), así como la salud se considera un derecho objeto de protección (art. 43.2 CE: Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios).Este régimen de asistencia pública gratuita es propio de países con un alto nivel de civilización como son los europeos, en los que existe una larga trayectoria histórica de protección social. Pero esto no sucede así en otros lugares del mundo, como EEUU. en el que existe un régimen de medicina privada. En EEUU, un trasplante hepático cuesta entre 75.000 a 250.000 $ (aproximadamente entre 10 y 35 millones de ptas.). La variabilidad de esta escala obedece a que algunos pacientes, tras el trasplante, pueden ser dados de alta y ser enviados a casa, donde continuan con los cuidados del postoperatorio, casi al término de una semana, mientras que otros requieren de una hospitalización mucho más prolongada. A priori resulta imposible predecir cuál es el coste que puede representar un paciente aisladamente considerado.

Los pacientes españoles, y los europeos en general, candidatos a trasplante o ya trasplantados, deben ser conscientes del enorme esfuerzo presupuestario que supone la resolución de su problema de salud, y sentirse afortunados por ser ciudadanos de países en los que la protección sanitaria, y a pesar de la crisis del Estado de Bienestar, manifiesta cotas sociales tan elevadas. En último término, es el dinero de todos los contribuyentes el financia una cirugía tan sofisticada como es la del trasplante hepático, en dónde a la gratuidad del sistema sanitario, se une la gratuidad y el altruismo del hermoso acto de  la donación. En consecuencia, todos los análisis económicos realizados sobre el trasplante hepático deben ser realizados con la debida cautela y los datos manejados con una cierta reserva.

Los pacientes no deben de olvidar que el esfuerzo económico, técnico y humano que realiza la sanidad pública, es verdaderamente importante, y esto no puede ignorarse cuando a veces se tiene la tentación de protestar por la más leve insignificancia.
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SEGUNDA.- ¿Qué pasa si la bilirrubina es demasiado alta y si el tiempo de protrombina es demasiado alto?.

La bilirrubina es un producto desglosado de la hemoglobina, que es la sustancia que transporta el oxígeno en la sangre. Cuando las células sanguíneas envejecen son atrapadas y destruidas por el bazo, para lo que la hemoglobina desprende en el hígado la bilirrubina, que normalmente se excreta con la bilis y se expulsa del cuerpo con las heces. Se mide de forma distinta en cada laboratorio aunque la mayoría consideran el nivel normal situado en 1.1 miligramos por decílitro (mg/dl) o más bajo.

Si la bilirrubina sube a 3 mg/dl, es decir, cuando es demasiado alta, esto es indicativo de que el hígado está funcionando mal, y la parte blanca de los ojos se pone amarilla ("ictericia"), la orina se vuelve oscura y la piel también se pone amarillenta. Los pacientes con niveles elevados de bilirrubina también experimentan muchos picores. 

Con respecto al tiempo de protrombina, éste consiste en un método para medir la coagulación de la sangre. El hígado fabrica las proteinas que intervienen en la coagulación de la sangre, sirviendo el tiempo de protrombina para medir con que eficacia el hígado desempeña esta función. Cuando el hígado funciona mal, reduce su producción de sustancias coagulantes, y el tiempo de protrombina se vuelve anormalmente largo. El tiempo de protrombina normal se determina diariamente en los laboratorios mediantes análisis hechos en sangre sana, y las diferentes muestras de sangre de los pacientes se comparan con el valor medio de control. Un tiempo de protrombina normal, para el control, se considera de 11 segundos. Si en una muestra concreta, el tiempo de coagulación es de 22 segundos, se dice que se ha duplicado el nivel de control, es decir, que es 2 veces el valor medio de control. Por lo general, se considera que el tiempo de protrombina es largo, y que por tanto hay disfunción hepática, cuando supera a 1,2 el valor de control.

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TERCERA.- ¿Qué síntomas aparecen cuando el hígado falla?

Cuando el paciente se encuentra en un estadio terminal, varias cosas pueden empezar a ir mal. En el caso de los niños el crecimiento se detiene. En niños o adultos, se produce acumulación de líquidos en el abdomen, es decir, ascitis. La ascitis ocasiona dificultades respiratorias y los líquidos retenidos pueden llegar a infectarse. La actividad mental y el pensamiento pueden debilitarse o deteriorarse ("encefalopatía"). La encefalopatía se maniefiesta al principio mediante una desorientación leve, evoluciona hacia una continua somnolencia o modorra y al final puede acabar en una completa desconexión del entorno y de la realidad, con falta de sensibilidad y de interés hacia todo por parte del sujeto, lo que puede ser preámbulo de una situación comatosa. A causa de la hipertensión portal, puede darse sangrado en el tracto intestinal. Cuando la enfermedad hepática se encuentra en un estado inicial, todos los problemas apuntados pueden controlarse aceptablemente por medio de diversas medicinas. Pero, una vez que la enfermedad progresa y se llega al estadio terminal, los medicamentos ya no suponen ninguna ayuda y el trasplante hepático se hace imprescindible.

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CUARTA.- ¿En que consiste un TIPS?

TIPS es la abreviatura formada con las iniciales de las palabras inglesas "Transjugular intrahepatic PoroSytemic Shunt", es decir, "Vía PoroSistémica Intrahepática Trasnyugular". En la jerga hospitalaria española se suele emplear la última palabra inglesa, y se dice por ejemplo, "vamos a poner un shunt". Se trata de un procedimiento de derivación desarrollado por angiógrafos (radiólogos vasculares) en pacientes con una enfermedad hepática avanzada (cirrosis), cuya primera experiencia se realizó en 1982 (Colapinto) y cuyos primeros resultados de eficacia probada datan de 1990 (Richter).

Los pacientes con cirrosis tienen altas presiones en el principal vaso sanguíneo que suministra sangre al hígado, que es la vena porta, a consecuencia de que el hígado, enfermo y marcado de cicatrices, aumenta su resistencia a que la sangre fluya con normalidad por su interior. El TIPS supone crear una comunicación desde el sistema venoso de bajas presiones, que vacía el hígado, con el sistema venoso que lo llena, a muy altas presiones, cunado hay cirrosis. La comunicación se establece introduciendo un cateter a lo largo del gran vaso sanguíneo que desciende desde el cuello hasta que alcanza a los vasos que vacian el hígado. La introducción del catéter se hace siguiéndola con Rayos X, consiguíendose al introducir dentro del tejido hepático esta vía artificial, que la vena porta pueda desaguar más facilmente en el torrente circulatorio general. Para ello se usan varios balones inflables  y luego se introduce cuidadosamente una malla metálica expandible. Los TIPS se aplican a pacientes con cirrosis, en los que empiezan a manifestarse serias amenazas como hemorragias frecuentes en el estómago y el esófago, acumulación de líquidos en el abdomen ya en un nivel problemático,y también en el caso de pacientes en los que junto al fallo hepático, empieza a darse simultaneamente un fallo renal. Con la descompresión de la vena porta, el 95% de los pacientes incrementa su flujo circulatorio a los riñones , y este aumento circulatorio, no sólo no los perjudica sino que, y a pesar de la cirrosis hepática, la actividad renal muestra una clara mejoría.

Inicialmente los TIPS se emplaron como una técnica transitoria o un puente al trasplante hepático. Hoy, también se usa en pacientes no trasplantados y para aliviar las complicaciones serias de la cirrosis. Un TIPS no mejora el funcionamiento de un hígado enfermo, sino que  sólo sirve para resolver algunos de los problemas que ocasiona una enfermedad hepática avanzada, con lo que nos es una solución definitiva. En caso de trasplante, el TIPS se quita al mismo tiempo que se extrae el hígado enfermo. Pero no en todos los casos se necesita implantar un TIPS antes del trasplante.

En algunos casos, como consecuencia de la cirrosis, el sistema cardiovascular puede manifestar alteraciones pues al no estar sano el hígado, las sustancias dañinas que viajan por el torrente sanguíneo no son eliminadas, la sangre no se clarifica y el resultado puede ser una dilatación general de vasos sanguíneos por todo el cuerpo. Esta vasodilatación determina una baja presión sanguínea para la que no hay otro tratamiento final salvo el trasplante.

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QUINTA.- ¿Cómo se dasorrolla un trasplante hepático?

El tipo de trasplante hepático más corriente es el que se conoce como "trasplante ortotópico". Un trasplante de hígado ortotópico entraña tres operaciones:

  • extracción del hígado enfermo del receptor;

  • extracción del hígado sano del donante;

  • implante del hígado del donante receptor.

La extracción del hígado enfermo del receptor es la más dificultosa de las tres operaciones, por las siguientes razones:

  • el hígado es la fábrica de las sustacias coagulantes. Los pacientes con hígados enfermos no fabrican la suficiente cantidad de sustancias coagulantes, con lo que existe la tendencia al sangrado durante la cirugía.

  • un hígado enfermo ocasiona "hipertensión portal", que es un estado de congestión de la sangre que intenta filtrarse por el hígado. Esto hace más compleja la intervención quirúrgica.

  • una gran mayoría de las personas que necesitan un trasplante de hígado es porque tiene cirrosis, un proceso de cicatrización del tejido hepático que hace que la sepación o aislamiento del hígado de los tejidos circundantes se vuelve más dificil.

La extracción del hígado del donante se verifica normalmente en el hospital dónde se produjo el fallecimiento. Esta operación no es especialmente difícil. Una vez que el hígado ha sido extraido, se enfría, se le hace fluir toda la sangre interna, y se introduce en una solución de preservación. Se coloca con sumo cuidado en una bolsa de plástico estéril y se rodea de hielo.

Una vez extraido el hígado enfermo, se introduce el nuevo hígado y se conectan los vasos sanguíneos y los conductos biliares. Se restablece el flujo circulatorio de la sangre y el hígado comienza poco a poco a fabricar las sustancias anticoagulantes, con lo que va disminuyendo progresivamente el riesgo de hemorragias, a la vez que se reduce también progresivamente la hipertensión portal. Se suturan las heridas y el trasplante está finalizado. Con frecuencia habrá durante varias horas e incluso días un sangrado persistente, aún cuando la operación se haya desarrollado perfectamente, porque la función del hígado se vuelve perezosa al haberse enfriado en hielo durante varias horas. En casi un 20% de casos, se necesita una segunda operación uno o dos días después del trasplante a fin de limpiar la sangre que ha rezumado durante el periodo en el que el hígado todavía no había empezado a trabajar adecuadamente.

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SEXTA.- ¿Qué es el trasplante de hígado auxiliar?

Es un tipo de trasplante por el que el hígado del paciente no es extraido, sino que se le introduce otro hígado completo o una parte (más pequeña), al lado o por debajo, de su propio hígado. Es recomendable en el caso de pacientes que presenten determinados errores metabólicos de nacimiento, como el denominado síndrome de Crigler-Najjar, en el que el comportamiento del hígado es normal excepto por un defecto genético. En este síndrome, una anormalidad de ciertos genes de todas las células y entre ellas las hepáticas, hace que el hígado sea incapaz de excretar la bilis y que ésta se acumule en la sangre: el hígado enfermo de esta dolencia no fabrica gluconato de bilirrubina, una sustancia que es necesaria para que la bilis sea transportada desde el torrente sanguíneo a los conductos biliares y desde éstos al intestinos. Se detecta en niños recién nacidos y, sino se corrige dentro del primer año de vida, el elevado nivel de bilis en la sangre daña el cerebro de modo irreversible, pudiendo llegar a ocasionar la muerte.

La ventaja es que el paciente no se hace exclusivamente dependiente del hígado trasplantado y en caso de que exista rechazo o se pierda por cualquier motivo, el propio hígado del paciente sigue todavía, aunque sea un tanto deficiente, en funcionamiento. Otra indicación del trasplante auxiliar es cuando se produce un fallo hepático que pueda ser reversible, caso de algunos de carácter fulminante, por reacción a determinadas drogas, o por ciertas lesiones. Si el hígado del propio paciente presumiblemente puede llegar a recuperarse, en ese momento se suprime el tratamiento con las drogas inmunosupresoras, y el órgano trasplantado auxiliar se rechaza.

Teóricamente también puede ser una opción cuando ante un estadio terminal de enfermedad hepática quepa concluir que no resulta perjudicial dejar el hígado del receptor en su sitio. Pero no es aplicable en el caso de pacientes con cáncer en el hígado, hígado infectado o conductos biliates enfermos. El trasplante de hígado auxiliar es bastante menos complejo que el tradicional trasplantes ortotópico -en el que el hígado del paciente es extraido- y es mejor tolerado por el receptor. No suelen aparecer los problemas típicos de coagulación o sangrado durante o después de la intervención, no se produce un periodo inicial de rechazo y la recuperación suele ser rápida y sin complicaciones. Es una técnica en la que todavía existe poca experiencia y que aún está en fase experimental, pues desde los años 80, ha habido poco más de 50 casos de realización de trasplantes auxiliares de diversos tipos en el mundo, la mayoría de los cuales se han hecho en Europa, dos de ellos en España, y muy pocos en Estados Unidos. En un futuro próximo, el trasplante auxiliar podrá ser utilizado con pacientes especialmente seleccionados.            

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