Apendice III: Profilasis de endocarditis infecciosa.

Trasplante de Corazón. Guía del Paciente.

D........................................................................................................................ mayor de edad, provisto de DNI nº................. afiliado a la Seguridad Social con el nº .............................................................. y con domicilio en....................................................................... (en su calidad de representante legal, padre o tutor del enfermo D.......................................................................................................................... en su caso), de conformidad con lo establecido en el artículo sexto. c) de la Ley 30/1979, de 27 de octubre sobre extracción y trasplante de órganos y en el artículo 12.4 del Real Decreto 426/1980 de 22 de Febrero por el que se desarrolla la anterior Ley, doy mi consentimiento para que por el Dr. D......................................................................... jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca, o por los miembros del servicio, me sea realizado, (o le sea realizado al enfermo D.................................................................................. por tratarse de paciente menor de edad o con déficit mental) un trasplante cardíaco. Prestando, por tanto consentimiento para la intervención quirúrgica, tratamiento con inmunosupresores, (corticoides, ciclosporinas u otros), biopsias endomiocárdicas, exploraciones especiales postoperatorias (cateterismo cardíaco) y reoperaciones.

El Dr. D.......................................................................................... me ha explicado las características de la operación a realizar, y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 12 del Real Decreto 426/1980, del 22 de Febrero, se me ha informado de los posibles riesgos y las previsibles ventajas que, tanto física como psíquicamente, pueden derivarsc- del trasplante, así como de que se han efectuado y se efectuarán los necesarios estudios inmunológícos de histocompatíbilidad entre donante y receptor y demás pruebas médicas y quirúrgicas procedentes, conociendo los posibles riesgos y probabilidades de éxito de la misma, explicándoseme las biopsias endomiocárdicas a realizar y tratamiento médico que se debe llevar posteriormente, con los posibles efectos secundarios y ha quedado aclarado lo siguiente..

  1. Que hay ciertos riesgos y posibles complicaciones inherentes al procedimiento operatorío, quedando enterado de cuales son los mismos y entendiendo que no me dan garantías concernientes a dicha operación.

  2. Que algunas circunstancias durante la operación pueden hacer cambiar el procedimiento quirúrgico proyectado e incluso contraindicarlo, cambio que autorizo sí se considera conveniente.

  3. También autorizo a que se realicen las transfusiones de sangre y sus derivados sí son necesarios o convenientes.

  4. Que doy mi consentimiento para cualquier tipo de anestesia general o local, tantas veces como sea necesario.

  5. Que autorizo para que me sean practicadas las pruebas analíticas que se consideren necesarias para la protección del enfermo, para la de otros enfermos ypara la delpersonal del centro sanitario.

  6. Que dado el alto interés científico de esta técnica, autorizo a que, en caso defallecimiento, me sea practicada la autopsia.

 Conforme el enfermo .
(o en su caso, el representante legal, padre o tutor).

 Fdo:.............................................. Fecha:........................

Conforme el responsable de la Unidad Médica.

Dr. D ............................................................................