Tratamiento médico en trasplante renal

Terminada la intervención quirúrgica, el receptor del trasplante va despertando de la anestesia en la unidad de trasplante, bajo una estrecha vigilancia de sus constantes vitales (frecuencias cardíaca y respiratoria, y tensión arterial), con una vía venosa para la administración de suero, una sonda vesical para recoger la diuresis, una herida localizada habitualmente en la parte derecha del abdomen y, próximo a ella, un catéter que sirve de drenaje del área quirúrgica. En las primeras horas la toma de constantes vitales es frecuente y posteriormente, si continúan estabilizadas, se va distanciando. Por lo general el trasplantado se levanta de la cama a las 24 ó 48 horas, e inicia la toma de líquidos por boca en este mismo período, que es el que tarda el intestino en recuperarse de la parálisis producida por la anestesia. Se controla la diuresis, peso, temperatura y constantes vitales y diariamente, o siempre que se considere necesario, se hace un análisis de sangre y orina. La administración de líquidos por vía venosa se retira una vez que se toleran estos por vía oral, con la excepción de aquellos casos de diuresis copiosa que necesitan mantener la reposición venosa hasta que haya equilibrio entre la cantidad de líquido bebida y la orina total. El drenaje se suele quitar en los 3 primeros días, que es cuando habitualmente se ha eliminado el líquido acumulado en el área quirúrgica, y la sonda vesical al 6.11 día; ésta tiene como misión recoger la orina que llega a la vejiga para impedir que se distienda y se rompa la sutura de unión entre el uréter del riñón trasplantado y la vejiga. Además, este orificio que se practica en la pared de la vejiga (cistostomía) es la causa más frecuente de sangre (hematuria) en la orina en las primeras horas o días.

El riñón trasplantado puede comenzar a emitir orina inmediatamente; la creatinina comienza a descender, no hay necesidad de diálisis y, si no surge ninguna complicación en 7 días, el receptor del trasplante es dado de alta. La otra posibilidad (30-50%) es que el riñón no emita orina; en este caso hay que cerciorarse de que la sonda vesical está en su sitio y no se encuentra obstruida; una vez descartado, la causa más habitual es una lesión reversible, llamada necrosis tubular aguda, y que es consecuencia del daño producido en el riñón por múltiples factores entre los que destacan episodios de hipotensión en la fase agónica del donante cadáver, período de isquemia caliente (tiempo transcurrido desde que el riñón deja de recibir sangre hasta que se enfría) prolongado, que no se alcance la temperatura adecuada al enfriar el órgano (la temperatura idónea de conservación es de 4 'C), edad del donante (los de edad más avanzada pueden dar más frecuentemente esta lesión), tiempo de isquemia fría (período transcurrido desde que se enfría el riñón hasta que vuelve a recibir sangre una vez que se realiza el trasplante) prolongado, y período de sutura vascular (tiempo que tarda el cirujano en unir la arteria y vena del riñón trasplantado a los vasos del receptor) prolongado. Se sabe que la necrosis tubular aguda es menos frecuente cuando el receptor tiene su árbol vascular bien expandido o repleto de líquido; por ello administramos líquidos intravenosos en cantidad apropiada durante la operación y en las primeras horas después del trasplante, de tal forma que es habitual que se supere el peso seco del receptor en los primeros días. La presencia de necrosis tubular aguda no significa que el riñón vaya a funcionar peor que lo hace el que funciona desde el primer momento.

Es posible que el riñón emita orina inmediatamente e incluso en cantidad importante y que pasadas 24-72 horas caiga bruscamente la diuresis. Esta situación puede producirse también por necrosis tubular aguda y en estos casos la creatinina en sangre, durante el período de diuresis, no desciende como lo hace en el grupo que la mantiene y que al principio citábamos como grupo de buena función renal desde el comienzo. Cuando se establece el diagnóstico de necrosis tubular aguda no queda más camino que esperar y tranquilizar al trasplantado diciéndole que la evolución es correcta y hay que tener paciencia porque en 7-14 días, habitualmente, el riñón comienza a funcionar. Hay casos, aunque no son frecuentes, en los que emisión de orina se retrasa más de 20 días. El receptor tolera de forma variable esta situación según su personalidad, y hay que destacar la gran ayuda que supone para el personal sanitario que lo atiende, que el trasplantado comprenda que su situación está dentro de la normalidad y que el riñón va a funcionar. La media de estancia hospitalaria del grupo con necrosis tubular aguda es de 14 días.

Las complicaciones más habituales en esta primera fase de ingreso hospitalario son: linfocele, infección urinaria, infección de la herida, fístula urinaria (salida de orina por fuera de la vía normal), hemorragia, rechazo agudo, y toxicidad por ciclosporina. La fístula urinaria, en general, y en menor proporción el linfocele, precisan reintervención quirúrgica. La trombosis de la arteria o de la vena renal y el rechazo hiperagudo, que ocasionan la pérdida del riñón trasplantado, son complicaciones poco habituales.

La infección urinaria es la complicación más frecuente y su tratamiento es fácil y de respuesta rápida. El linfocele, o acumulación de linfa procedente de la secreción de pequeños vasos linfáticos que se seccionan al disecar los grandes vasos sanguíneos del receptor, no ofrece dificultad diagnóstico; si es pequeño en pocos días se resuelve, y si es grande precisa ser evacuado a veces mediante intervención quirúrgica. La fístula urinaria puede tener su origen en el propio riñón y en este caso se debe a que una zona del riñón no recibe sangre y como consecuencia se necrosa y pone en contacto la vía urinaria con el área donde está situado el riñón; en general se trata de riñones con más de una arteria y una de ellas de pequeño tamaño que se trombosa. Frente a este tipo de fístulas la mejor acción es su prevención, no utilizando riñones que se piense que pueden producir esta complicación. La fístula urinaria más frecuente es la que se produce a nivel de la unión del uréter en la vejiga, y consiste en la salida de orina a través de la sutura practicada para unir el uréter del riñón trasplantado con la vejiga. Si con las medidas iniciales de sonda vesical y drenaje no desaparece, hay que reintervenir quirúrgicamente. La hemorragia del área quirúrgica es una complicación precoz y está producida por el sangrado de un vaso; según su cantidad se valora la necesidad de reintervención quirúrgica. El rechazo agudo tiene un altísimo porcentaje de respuesta al tratamiento médico. Se puede decir que la mayoría de las complicaciones son corregibles, que éste es un período de alerta especial hacia el diagnóstico, y que siempre es conveniente saber dónde se está; por ello es necesario recurrir a exploraciones que pueden ser agresivas pero que nos ayudan a establecer el diagnóstico.

El índice de infecciones en esta fase del primer ingreso hospitalario se ha reducido considerablemente gracias al advenimiento de la ciclosporina (Sandimmun); después de la infección urinaria, la infección pulmonar es la más frecuente, pero insistimos en que hoy la frecuencia de infecciones mortales ha disminuido en el trasplante renal.

 

Inmunosupresores

Son medicamentos que tienen la capacidad de bloquear la respuesta del sistema inmune o de defensa. En el trasplantado renal tratan de impedir la respuesta del sistema inmune del receptor a los antígenos extraños del órgano trasplantado. Esta inhibición es multifactorial (salvo la inducida por ciclosporina, Sandimmun), aunque cada uno de ellos actúe con mayor intensidad sobre algún paso de la respuesta inmune. Esta falta de especificidad es responsable, en parte, de los efectos indeseables de estos medicamentos.

Los límites entre su toxicidad y el efecto deseado pueden estar tan próximos que su manejo debe estar controlado por personal experto. Otro factor a destacar en la inmunosupresión es la variabilidad y susceptibilidad individual de respuesta a estos medicamentos hasta el extremo de que ello podría constituir un factor más a tener en cuenta ante el éxito o fracaso del trasplante.

Antes de continuar, permita unos consejos generales si sigue tratamiento con inmunosupresores:

l. No modifique la dosis de los inmunosupresores por iniciativa propia. El éxito del trasplante depende de estos medicamentos y, aunque parezca increíble, hay receptores de trasplante que confiados en su buena evolución suspenden o disminuyen la dosis de los inmunosupresores. Desgraciadamente en estos casos asistimos a la pérdida del injerto después del enorme esfuerzo y gasto que supone un trasplante renal.

2. Sea ordenado en la toma de la medicación inmunosupresora. Una consulta habitual del trasplantado es que no sabe si ha tomado o no la dosis de la mañana o la noche. Anote en una libreta o almanaque cada vez que tome la medicación inmunosupresora.

3. Si le recomiendan la toma de algún medicamento en otra consulta médica, comuníqueselo a su médico antes de tomarlo. Los inmunosupresores tienen interferencias con otros medicamentos, el médico que le trata conoce si puede tomarlo y una simple llamada telefónica le soluciona el problema.

ATENCIÓN

1. No modifique la dosis
2. Sea ordenado en la toma
3. Consulte a su médico las dudas

Los inmunosupresores más usados en trasplante renal son: azatioprina, prednisona, ciclofosfamida y ciclosporina.

AZATIOPRINA (Imurel).Se viene empleando desde 1961 y su efecto se debe a su capacidad para reducir la síntesis de DNA y RNA en la célula. Esto impide la proliferación de las células del rechazo. Su efecto tóxico más importante se produce sobre la médula ósea donde se forman hematíes, leucocitos (especialmente sobre estas células) y plaquetas, por lo que es necesario un control periódico de la sangre y modificar la dosis de acuerdo con las necesidades. La dosis habitual oscila entre los 2 y los 3 miligramos por kilo de peso y día.

Puede producir alopecia (caída del pelo) y daño hepático, aunque este efecto es poco frecuente.

Está comercializado en viales y comprimidos de 50 mg.

 

CICLOFOSFAMIDA (Genoxal). Bloquea la proliferación celular. Se usa, fundamentalmente, como sustituto de la azatioprina en trasplantados con daño hepático.

Afecta a los centros germinales o de reproducción, ocasionando esterilidad. Su dosis es de 2 mg/kg/día.

Está comercializado en viales de 200 y 1000 mg para administración intravenosa, y en comprimidos de 50 mg. Esta forma es la usada en trasplante renal.

 

ESTEROIDES. En trasplante renal el más usado es la prednisona. Además de su efecto inmunosupresor, los esteroides son antinflamatorios. Se utilizan como medicación de mantenimiento y para tratar los episodios de rechazo agudo. Como tratamiento crónico, las dosis son muy variables según los grupos de trasplante, pero por lo general son significativamente menores que las empleadas anteriormente. La dosis inicial se va reduciendo lentamente hasta dejarla en cantidades muy pequeñas o hasta su supresión (generalmente a partir del 6.1 mes). Estimulan el apetito, producen acné, favorecen la obesidad y es típico, en algunos casos, una mayor pronunciación de los pómulos lo que da a la cara un aspecto especial llamado de luna llena; sin embargo, con las dosis usadas actualmente sus efectos indeseables han disminuido de forma significativa.

Retardan el crecimiento en niños, aunque, a las dosis adecuadas, menos que la insuficiencia renal terminal en diálisis. El trasplante renal favorece el crecimiento, hecho que prevalece sobre el efecto de los esteroides. Retrasan la cicatrización y por esta la razón los puntos de la herida se retiran más tarde de lo habitual (generalmente entre los 10 y los 14 días).

Favorecen la aparición de osteoporosis, cataratas y diabetes mellitus.

 

CICLOSPORINA (Sandimmun). Su introducción ha supuesto una nueva era en el trasplante renal. Ha mejorado los resultados y ha disminuido los efectos secundarios, por lo que actualmente es el inmunosupresor más usado. Se obtiene del hongo Tolypocladium inflatum y es soluble sólo en grasas y solventes orgánicos.

Se presenta en ampollas de 1 y 5 ml y en envases con 50 ml para toma oral, y es posible que próximamente se pueda disponer también de cápsulas.

Tiene un efecto inmunosupresor potente y específico, al contrario que los inmunosupresores anteriores. Por ello no presenta los inconvenientes anteriormente reseñados.

Las ampollas se usan en el postoperatorio inmediato cuando el trasplantado no puede tomar por boca; por esta vía se da l/3 de la dosis oral. Después de 24 horas se administra por vía oral; su nivel máximo en sangre lo alcanza entre 2 y 6 horas, y mantiene niveles entre 12 y 16 horas; por ello se recomienda la toma cada 12 horas. La capacidad de absorción del medicamento por el intestino es variable en cada individuo y por esta razón se recomienda medir su nivel en sangre, porque nos indica la posible modificación de la dosis. Por lo general, después del trasplante se tardan varios días en alcanzar niveles adecuados en sangre, y a partir de entonces 'se puede superar el nivel deseado, por lo que se inicia un descenso progresivo hasta su estabilización. Los niveles se determinan en sangre extraída en ayunas, aproximadamente a las 12 horas de la toma anterior de Sandimmun.

Recomendaciones prácticas para la toma de ciclosporina (Sandimmun):

1. Aprenda a manejar la pipeta dosificadora.
2. Habitualmente se toma cada 12 horas.
3.



Tome del recipiente la dosis recomendada con ayuda de la pipeta y mézclela en un vaso de vidrio con una bebida a base de chocolate, leche o zumo de fruta (preferiblemente naranja aunque puede ser otra), a temperatura ambiente, agítelo bien y, sin dejarlo reposar, tómeselo. A continuación añada un poco más de diluyente al vaso para recuperar la pequeña cantidad de medicamento que pueda quedar en él y tómeselo.
4. Procure utilizar siempre el mismo diluyente.
5.
Limpie la pipeta dosificadora con un pañuelo de papel y guárdela en su estuche. No use agua, alcohol ni otro líquido para limpiarla.
6. No conserve el envase en el frigorífico.
7. Una vez abierto el envase, no usarlo pasados dos meses.
8. Si tiene alguna duda consulte con su médico.

Efectos secundarios de Ciclosporina (Sandimun). Los efectos secundarios de Sandimmun se pueden clasificar en generales y localizados en determinados órganos. Habitualmente las manifestaciones generales son ligeras y dependen de la dosis. La más frecuente y precoz es la sensación de quemazón en los dedos de manos y pies, desaparece al reducir la dosis. Otras manifestaciones más llamativas son temblor de manos y alteraciones gastrointestinales tales como pérdida del apetito, náuseas y vómitos. La ciclosporina (Sandimmun) se acumula en la piel y mucosas, y por ello ocasiona hipertricosis e hipertrofia gingival. La hipertricosis en mayor o menor grado se presenta en el 60% de los casos, especialmente en los primeros meses y posteriormente disminuye considerablemente; es más llamativa en personas morenas con cierta predisposición a desarrollar vello y se localiza especialmente en cara, espalda y miembros superiores. En la mujer puede constituir un problema serio desde el punto de vista estético; es posible establecer modificaciones en el tratamiento para que disminuya o desaparezca. No obstante, conviene destacar que a los 3-6 meses, cuando se ha alcanzado una dosis más baja de ciclosporina (Sandimmun) la hipertricosis disminuye considerablemente en la mayoría de los casos. La aplicación de agua oxigenada es un recurso cosmético eficaz.

La hipertrofia gingival aparece en el 30% de los casos y suele comenzar precozmente aunque es a partir de los 3-6 meses cuando es más patente. Va precedida por una sensación de hinchazón en las encías, e inicialmente se localiza en las papilas interdentales anteriores; posteriormente se puede extender al resto de la encía. La mala higiene dental favorece su desarrollo. Su tratamiento consiste en un tratamiento quirúrgico con gingivectomía, que da magníficos resultados.

La elevación del potasio es frecuente en la primera fase y se debe a dosis altas de ciclosporina (Sandimmun) que disminuyen su eliminación renal. Por lo general son hechos aislados y, con un buen control de la dosis, no es necesario recomendar restricción de alimentos ricos en potasio. También puede elevarse el ácido úrico en sangre y se han descrito casos de gota que ocurren más a menudo en los trasplantados renales que reciben diuréticos y cuando la función renal está afectada.

Los órganos más afectados por ciclosporina (Sandimmun) son el hígado y el riñón. Con las dosis actuales la toxicidad hepática es rara y se expresa por la elevación de las transaminasas; se normaliza con la reducción de la dosis.

Los efectos secundarios renales constituyeron uno de los temas más debatidos en trasplante de riñón; el debate surgió con la experiencia de trasplantados de corazón que, bajo tratamiento con ciclosporina (Sandimmun), presentaban alteración crónica de la función renal. Estos datos no están confirmados en trasplantados de riñón y, aunque los tratados con ciclosporina (Sandimun) presentan cifras de creatinina más altas que los que reciben azatioprina, la función renal es estable con el paso del tiempo. Hoy sabemos que la dosis que recibieron estos receptores de trasplante de corazón era significativamente superior a la usada actualmente en trasplantados renales, y que existe una relación directa entre la dosis usada y el efecto tóxico.

Ciclosporina (Sandimmun) produce alteraciones reversibles de la función renal, caracterizadas por la subida de la creatinina, sobre todo en los primeros meses de evolución, que se normaliza con la reducción de la dosis y, aunque no siempre, coincide con niveles altos de ciclosporina (Sandimmun) en sangre.

La globulina antilinfocítica se usa, en trasplante renal, en situaciones muy concretas: en la primera fase como tratamiento de inducción (en general los primeros 14 días), y en el tratamiento del rechazo agudo. Los anticuerpos monoclonales se utilizan fundamentalmente para tratar el rechazo agudo que no responde a la medicación clásica.

 

Diferentes opciones de tratamiento en trasplante renal

1. Azatioprina + nisona (tratamiento clásico)
2. Ciclosporina
3. Ciclosporina + prednisona
4.
Ciclosporina + prednisona
Conversión (3-6 meses) a azatioprina + prednisona
5.
Ciclosporina + azatioprina + prednisona
(triple terapia)
6.
Ciclosporina + globulina antilinfocítica o antitimocítica
(2 semanas) + prednisona

El tratamiento clásico está indicado en casos de muy buena identidad HLA o en trasplante de donante familiar vivo HLA idéntico. Ciclosporina (Sandimmun) se ha usado sola para evitar los efectos indeseables de los esteroides y los resultados obtenidos han sido buenos, aunque la mayoría de los grupos lo utiliza asociado a pequeñas dosis de esteroides que no producen prácticamente efectos indeseables, ya que la dosis de mantenimiento oscila entre 5 y 10 mg/día, o se suprimen después de un descenso lento de la dosis inicial a partir del 6.0 mes. La modalidad que mantiene dosis bajas de prednisona es la más empleada actualmente. Otra forma de tratamiento ha sido comenzar con ciclosporina (Sandimmun) y dosis bajas de prednisona y, a partir de 3-6 meses (hasta esa fecha se considera el período de máximo riesgo de rechazo agudo), sustituirla por azatioprina (Imurel). Así se evitará el presunto efecto tóxico renal de ciclosporina (Sandimmun,5) a largo plazo. Este método no es unánimemente aceptado y los que se oponen consideran que a largo plazo disminuye el número de injertos funcionantes en relación con el tratamiento permanente con ciclosporina (Sandimmun"). La triple terapia consiste en utilizar dosis más bajas de ciclosporina (Sandimmun) y azatioprina (Imurel") que cuando se utilizan como única medicación, y asociarles dosis bajas de prednisona. Esta forma de tratamiento pretende minimizar los efectos secundarios de la medicación.

La opción de usar globulina antilinfocítica o antitimocítica en el postoperatorio inmediato, se basa en el concepto emitido por algunos autores de que ciclosporina (Sandimmun) aumenta el daño originado al riñón por la interrupción del suministro de sangre y retrasa la recuperación de la función renal; para evitarlo, se reduce la dosis habitual al 50%, o no se administra hasta que se inicia la recuperación de la función renal y se sustituye durante esos días por azatioprina (Imurel), al mismo tiempo que se administra globulina antilinfocítica.

Como resumen se puede decir que no hay un protocolo único de tratamiento en trasplante renal, pero sí medicamentos muy concretos utilizados de diversas formas. Cada grupo sigue el que cree más idóneo en cada caso.

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