Lista de espera para trasplante renal de cadáver

 

El trasplante renal de donante cadáver presenta matices sumamente delicados que plantean a los profesionales graves problemas, tanto de tipo técnico como ético. La tecnología de diálisis va mejorando de forma muy notable, la supervivencia de los pacientes es cada vez mayor, y, lo que es muy importante, su calidad de vida también está mejorando; empleando una conocida frase: la diálisis es capaz de añadir años a la vida, pero años cada vez más llenos de vida. Esto es así hasta el punto que recientemente más de un experto ha afirmado que la presentación de insuficiencia renal crónica en una persona de 60-65 años de edad no debe suponer acortamiento de su vida; es decir, que, tratada con diálisis, la longevidad que alcanzará será comparable a la de la media de la población con función renal normal.

Como veremos más adelante, el trasplante renal tiene en sí una mortalidad muy pequeña, la medicación inmunosupresora supone sin duda un riesgo adicional pero tampoco muy grande, y el paciente se ve libre de las diálisis.

Por otra parte, y al menos por hoy, los órganos disponibles para trasplantar son un bien escaso, su número es claramente inferior al necesario; las listas de espera para trasplante aumentan año tras año, y hay pacientes que no llegan nunca a ver realizado su sueño de recibir el órgano salvador.

 

Selección del receptor

Para seleccionar el receptor se dispone de una lista donde están los nombres y los datos necesarios que permitan decidir, ante un órgano concreto disponible, el receptor más adecuado.

En la tabla I mostramos un ejemplo del listado de selección de posibles receptores ante un donante determinado.

Donde dice «Donante» están las características inmunológicas (el tipaje y el grupo sanguíneo) de los órganos que se van a trasplantar; por otra parte, se sabe que el resto de los datos son favorables (edad, ausencia de infecciones, etc). En la columna «G.S.» se expresa el grupo sanguíneo. En las columnas «HLA-DR», «HLA-A» y «HLA-B» se anotan los antígenos leucocitarios correspondientes que se han analizado en las células del donante y que son dos para el DR, dos para el A y dos para el B.

Los listados actualmente están mecanizados de forma que en muy breve tiempo y sin errores, mediante las computadoras se pueden buscar aquellos pacientes que tienen más parecido con el donante, en orden de mayor a menor, según criterios previamente establecidos.

De los receptores potenciales en nuestro ejemplo de listado tenemos los datos siguientes:

  • Clave o número de ficha donde constan todos los demás datos de] paciente; historia clínica, análisis, complicaciones actuales o pasadas, etc.
  • Apellidos y nombre.
  • Ciudad de referencia.
  • Teléfono o teléfonos de localización.
  • Los mismos datos inmunológicos que hemos comentado para el donante.
  • Nº HLA: representa la presencia o no de anticuerpos preformados circulantes y su cuantificación aproximada.
  • La fecha de la primera diálisis o, dicho de otra forma, la antiguedad en el programa de tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
  • Edad.

Además de esta valiosa información, es preciso conocer la situación actual del paciente, y si hay algún tipo de contraindicación temporal. Éstos son en esencia los datos que deberán manejarse a la hora de tomar una decisión.

En el ejemplo de la tabla I, puesto intencionadamente, hay un excelente receptor teórico, Francisco, de Málaga, que comparte todos los antígenos HLA A, B y DR; el siguiente, Miguel, sólo comparte el DR 10 y el B 37. Tiene cuatro incompatibilidades (A 1, A 28, B 49 y DR 6), es decir que el donante tiene cuatro antígenos que no comparte el receptor, ante los que éste podría responder inmunológicamente (rechazo).

TABLA 1

Clave Apellidos Nombre Ciudad Teléfono G.S. HLA-DR HLA-A HLA-B Nº HLA 1ª Diálisis Edad
(años)
  Donante       A
Rh-
05
10
01
28
37
49
0    
108 XX Francisco Málaga 00 A
Rh+
05
10
01
28
37
49
0 10.05.77 41
734 XY Miguel Málaga 01 A 10
06
32
36
05
37
0 06.10.87 17
516 XZ Jaime Almería 02 AB 05
03
01
30
08
35
++++ 02.06.84 58
232 XV Teresa Marbella 03 A
Rh+
01
05
02
24
14
39
++ 27.01.85 23
701 XS José Almería 04 AB 01
05
24
32
35
22
+ 04.03.87 60

En este ejemplo hay pocos receptores teóricamente buenos porque los antígenos que hemos atribuido al supuesto donante son poco frecuentes. Diríamos que tiene un tipaje raro. Podemos ver que ninguno de los potenciales receptores pertenece a los grupos sanguíneos 0 o B, puesto que siendo el donante A estaría contraindicado el trasplante en este sentido (no lo estaría si el donante fuera 0 y el receptor A); esto está incluido en la memoria del programa de la computadora, que automáticamente rechaza las incompatibilidades absolutas.

 

La prueba cruzada, organización general

Toda la selección anterior se ha hecho sin necesidad de molestar ni de inquietar a ningún paciente; se ha trabajado con los datos previamente archivados.

Ahora es preciso hacer la prueba cruzada (cross-match) como último paso. Esta prueba se realiza mezclando linfocitos (de la sangre, bazo o ganglios) del donante con plasma del receptor, para ver si en éste hay anticuerpos circulantes citotóxicos (capaces de matar las células vivas del donante) que podrían desencadenar un trágico rechazo hiperagudo. Por desdicha, esta prueba no es capaz de detectar todos los anticuerpos nocivos; aun siendo negativa, en muy raros casos es posible que se produzca este tipo de rechazo.

Para esta prueba hay que contar con suero reciente (desde luego posterior a la última transfusión) y con tantos sueros antiguos guardados en congelación como sea posible.

Para llevar a cabo la prueba cruzada es preciso localizar a los pacientes preseleccionados, generalmente a través del teléfono; el paciente acude al hospital, donde se extrae una muestra de sangre que se envía rápidamente al Centro de inmunología. Allí confluyen también las células del donante y sangre de varios posibles receptores procedentes lógicamente de sitios geográficamente distintos. Es posible que la extracción se lleve a cabo donde no haya Centro de inmunología y que el trasplante se haga en un tercer hospital; esto implica una organización complicada que afecta a muchas personas y exige muchas horas de trabajo. Sin espíritu de colaboración y sin entusiasmo este plan no puede marchar. Por supuesto, el trabajo se simplifica notablemente cuando en el mismo hospital coincide el donante, el laboratorio de inmunología y allí mismo se realiza el trasplante.

 

Listas especiales

Existen algunas circunstancias en las que, además de los factores que acabamos de comentar, es preciso considerar otros aspectos.

l. Urgencia absoluta. Circunstancia en la que un paciente precisa de un trasplante renal en un plazo muy breve para poder vivir. Esto sucede fundamentalmente cuando no hay posibilidades de fístula para hemodiálisis y cuando la diálisis peritoneal es técnicamente imposible. Es realmente una situación muy infrecuente, y en ella se trasplantará el primer riñón que sea compatible por el grupo sanguíneo y con prueba cruzada negativa, sin considerar antígenos de histocompatibilidad.

2. Sujetos hiperinmunizados. Son pacientes que por diversas circunstancias (embarazos, transfusiones sanguíneas o trasplantes previos) han desarrollado anticuerpos circulantes frente a uno o varios antígenos del sistema de

histocompatibilidad. Dan la prueba cruzada positiva con la gran mayoría de los donantes, de forma que es muy difícil encontrar un órgano aceptable. Para poder trasplantarlo se precisa probar un número muy grande de donantes con el fin de aumentar las posibilidades y poder encontrar uno. Por esta razón se les incluye en más de una lista, incluso en organizaciones supranacionales, para adjudicarles el primer órgano con el que el receptor no tenga anticuerpos circulantes preformados frente a los antígenos del donante, con el que la prueba cruzada sea negativa, el grupo sanguíneo compatible y deseablemente compartan algún antígeno.

Esto crea complicaciones notables, pues es preciso disponer de todos los sueros en distintos laboratorios de inmunología, pero es la única forma de poder trasplantarlos.

3. Niños. El tratamiento de los niños mediante diálisis (de uno u otro tipo) es mucho menos satisfactorio que el de los adultos, fundamentalmente porque produce graves desajustes psicológicos, porque interfiere su vida normal de juegos y escuela, y porque limita el crecimiento. Por tanto los niños en insuficiencia renal crónica se deben trasplantar tan pronto como sea posible; para ello se destinarán a niños los riñones obtenidos de donantes también infantiles y, cuando el tamaño del receptor lo permita, se considerarán receptores preferentes para los órganos de los adultos.

Estas circunstancias no deben ser consideradas como favoritismos; son situaciones clínicas, no buscadas por los pacientes, en las que hay que tener en cuenta factores objetivos no solucionables por otros medios.

La técnica quirúrgica más usada para trasplantar el riñón es aquella que lo sitúa en la fosa ilíaca derecha (parte inferior externa derecha del abdomen). Esta zona tiene la ventaja de su fácil acceso, tiene grandes vasos a los que se unen la arteria y vena del injerto, la vejiga está próxima, por lo que el conducto (uréter) que lleva la orina desde el riñón trasplantado a la vejiga se puede unir a ésta sin dificultad y porque está protegida por los huesos de la pelvis sobre los que se acomoda el riñón. Los riñones propios del receptor se dejan en su sitio y sólo en casos muy concretos se extirpan.

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