Embarazo

La pérdida de la libido (deseo sexual) y de la menstruación, o la aparición de trastornos menstruales, son habituales ,en enfermas con insuficiencia renal tratadas con diálisis. El trasplante renal produce una rápida normalización de las hormonas que causaron estas alteraciones y la mujer trasplantada recupera la libido y la fertilidad. En esta nueva situación puede plantearse si desea o no tener hijos. Si no los desea tener, aconsejamos un tipo de esterilización como la ligadura de trompas o la vasectomía de su cónyuge, sin descartar otros métodos anticonceptivos que después analizaremos. En cambio, si quiere tener hijos es necesario que obtenga una información detallada de los aspectos positivos y negativos del embarazo. Por la experiencia que se tiene del númeroya importante de trasplantadas que han tenido hijos, se sabe que la posibilidad de éxito del embarazo a partir del primer trimestre del trasplante, cuando la función renal es buena y estable y la tensión arterial está controlada, se aproxima al 90%. También se ha observado que, después de 12 -meses de función renal estable es poco probable que se afecte la función renal, mientras que cuando el embarazo se produce en mujeres con alteración de la función renal, las posibilidades de que aún se deteriore más son mucho mayores. Por tanto, desde el punto de vista médico en el primer caso es favorable y en el segundo no es recomendable, se trata de una decisión personal. Hay mujeres con un deseo de maternidad tal que no les importa perder función renal.

El embarazo es más seguro después de un margen de 12 meses de función renal estable. Es norma en nuestro servicio enviar a toda mujer trasplantada y en edad fértil a una consulta de planificación familiar donde podrá exponer su idea sobre el embarazo, y donde recibirá información sobre el método anticonceptivo que podrá seguir. Cuando la mujer no desea tener hijos, la mayoría de los grupos de planificación familiar recomiendan, como comentábamos anteriormente, la ligadura de trompas o la vasectomía del cónyuge. Pueden considerarse otros métodos anticonceptivos que van desde el preservativo hasta la píldora. En este caso se recomienda la de baja concentración de estrógenos-progesterona, y se considera que no estaría indicada en casos de hipertensión arterial, historia previa de tromboembolismo y disfunción hepática. El dispositivo intrauterino (DIU) no es un método adecuado para mujeres trasplantadas ya que puede aumentar las posibles alteraciones menstruales, es una amenaza de infección pélvica para quienes reciben medicación inmunosupresora y también porque se cree que el efecto anticonceptivo del dispositivo intrauterino puede anularse o disminuir por la acción de los inmunosupresores.

Cuando la decisión es tener hijos, aconsejamos una espera de 12 meses, y durante este período un método anticonceptivo transitorio.

En la trasplantada embarazada se recomienda un estrecho control durante todo el embarazo en colaboración con el obstetra, con controles analíticos, de tensión arterial y de evolución del feto. No hay mayor incidencia de rechazo por el hecho del embarazo y durante este se continúa tomando la misma medicación inmunosupresora. Aunque no hay consenso sobre si la dosis de ciclosporina (Sandimmun) durante la gestación debe ser la misma que antes del embarazo, se sabe que su administración debe controlarse más estrechamente pues niveles altos en sangre pueden retrasar el crecimiento del feto. Hoy sabemos que con las dosis actuales de estos medicamentos las posibilidades de malformaciones fatales no son mayores que en la población no trasplantada.

La trasplantada portadora de hepatitis B, en caso de embarazo puede transmitir la hepatitis al niño; si pese al riesgo desea el embarazo se recomienda, como tratamiento preventivo, administrar al niño inmunoglobulina B en las primeras 24 horas y a los 3 y 5 meses.

En el 50% de los casos, los hijos de trasplantadas renales nacen prematuramente y ello incremento la mortalidad neonatal, principalmente por problemas respiratorios. En el 80% de los casos el peso del niño es el adecuado al tiempo de gestación.

Hasta ahora se ha aconsejado que la lactancia del niño sea artificial, ya que la leche materna vehicula los medicamentos que toma la madre. Hay grupos que opinan que las concentraciones de los inmunosupresores en la leche materna están por debajo de niveles tóxicos, por lo que la lactancia materna es posible.

 

Dieta

Hoy conocemos la relación que existe entre nutrición y salud, y este concepto es también válido para el portador o la portadora de un trasplante renal. En teoría, el trasplantado puede comer de todo pero si queremos contribuir a un buen estado de salud es necesario matizar esta afirmación. Habitualmente el trasplantado suele ganar peso, especialmente en los primeros meses de evolución después del trasplante. Ello es consecuencia del apetito que produce la toma de prednisona y sobre todo el bienestar físico que va alcanzando el trasplantado cuando el injerto funciona correctamente. El consumo de más alimentos de los necesarios conduce a la obesidad. Obesidad significa exceso de grasa en el cuerpo, aunque habitualmente lo que se quiere decir es peso superior al 20% del considerado idóneo. La obesidad conlleva una serie de factores de riesgo que conviene analizar y que, resumidos, son:

- la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono (azúcares),
- elevación de las grasas en la sangre (colesterol y triglicéridos),
- un difícil control de la tensión arterial.

La alteración del control de la glucosa en sangre produce diabetes mellitus, y la elevación mantenida de los lípidos o grasas de la sangre, arteriosclerosis (depósito de grasas en la pared de los vasos sanguíneos). El colesterol no es soluble en el agua y, para poderse transportar en la sangre, que es un medio acuoso, se une a proteínas formando las llamadas lipoproteínas; de éstas hay varias formas en la sangre, pero destacan dos: las de baja densidad y las de alta densidad. Las primeras representan el 60 % del colesterol y tienen un gran efecto aterogénico, mientras que las de alta densidad, que representan el 20-25% del colesterol, tienen un efecto protector contra la arteriosclerosis. Aquélla, tanto para el trasplantado como para el resto de la población es un factor de riesgo que, una vez establecido, va a lesionar órganos tan vitales como el corazón o el cerebro, y acortará la vida media de estas personas. Por ello es muy necesaria la información sobre el efecto de las grasas de la dieta sobre las lipoproteínas de la sangre. Hoy se sabe que las grasas ricas en ácidos grasos poliinsaturados disminuyen ambas clases de lipoproteínas, y las ricas en ácidos grasos monoinsaturados bajan la fracción de lipoproteínas de baja densidad que son las aterogénicas. El aceite de oliva tiene una alta concentración de ácidos grasos monoinsaturados y por ello las dietas ricas en aceite de oliva, como la mediterránea, tienen tanto auge en la actualidad. El mismo efecto tienen los aceites de pescados ricos en estos ácidos monoinsaturados, como es el caso del pescado azul. Por el contrario, la grasa animal, tan abundante en nuestro medio, tiene un efecto negativo ya que aumenta las lipoproteínas de baja densidad.

Es habitual oír, de las personas con peso excesivo, lo poco que comen.Por ello conviene tener presentes unos conceptos elementales en nutrición. Los alimentos que tomamos son modificados en el aparato digestivo a través de una serie de procesos químicos; después atraviesan la pared intestinal y alcanzan la sangre donde circulanpara ser distribuidos por el organismo; en parte van a ser utilizados como sustancias químicas que aportan la energía que se necesita para el mantenimiento y la actividad física, y en parte se utilizan para la construcción de nuestro cuerpo.

Los llamados principios elementales hidratos de carbono, grasas y proteínas, se transforman en el tubo digestivo en sustancias de pequeño peso molecular; concretamente los hidratos de carbono en azúcares (glucosa, fructosa y galactosa), las grasas en ácidos grasos y monoglicéridos, y las proteínas en aminoácidos. La oxidación de estas sustancias en las células produce la energía necesaria para el organismo. La energía necesaria para mantener la vida en reposo se la conoce por metabolismo basal. Las necesidades en reposo de un adulto joven se estiman en 1 kilocaloría/hora/kg peso para el varón, y 0,95 kilocalorías/hora/kg para la mujer. Por tanto, un varón de 65 kg necesita 65 x 1 x 24 = 1560 kilocalorías/día y una mujer de igual peso 65 x 0,95 x 24 = 1482 kilocalorías/día. A este cálculo hay que sumar el de la actividad física. Se estima que el trabajo en el hogar con electrodomésticos, la carpintería, el trabajo agrícola mecanizado y otros trabajos similares consume de 2,5 a 4,9 kilocalorías por minuto; trabajos más pesados, como el agrícola no mecanizado, la jardinería, jugar a tenis o similares consumen de 5 a 7,4 kilocalorías por minuto; y trabajos con ejercicio físico más importantes como la minería, el atletismo, jugar al fútbol o similares, entre 7,5 y 10 kilocalorías por minuto. Con estos datos es fácil calcular aproximadamente lo que cada uno de nosotros necesitamos, si además conocemos que 1 gramo de hidratos de carbono produce 4 kilocalorías, 1 gramo de proteínas 4 kilocalorías y 1 gramo de grasa 9 kilocalorías. Ésta es la respuesta a aquellas personas que dicen que comen poco y están ganando peso: concretamente la energía que están recibiendo es superior a la que consume su organismo; de forma simple es algo así como la libreta de ahorro de una familia que necesita un equilibrio entre los ingresos y gastos: desviaciones en una u otra dirección darán lugar a déficit o superávit.

Finalmente hay otros factores que podemos considerar; entre ellos, que tanto la digestión como el almacenamiento y transformación de los alimentos consume energía; por ello se ha dicho que comer una pequeña cantidad en repetidas ocasiones en vez de en una sola vez, supone un menor balance de energía, y para los amantes del placer de la comida, la posibilidad de comer más con una menor repercusión en su peso.

A continuación vamos a ir concretando sobre alimentos habituales. La carne contiene entre un 16 y un 20% de proteínas de su peso fresco. Su contenido en grasa es muy variable: pollo 4-5%, ternera 10-12%, cordero 25%, y cerdo igual o algo mayor. Es pobre en calcio y vitaminas. Un filete de ternera de 100 g proporciona entre 170 y 290 kilocalorías, dependiendo de su concentración en grasa. La carne no es un alimento indispensable, aunque el hábito en nuestra sociedad prácticamente lo ha hecho así.

El pescado tiene una concentración de proteínas inferior a la carne; el pescado blanco no tiene grasa y los azules entre un 8 y un 15% formada por ácidos grasos monoinsaturados que, como decíamos anteriormente, descienden los niveles de colesterol y triglicéridos. También proporciona vitaminas del complejo B.

Los huevos contienen proteínas de alto valor biológico formadas por aminoácidos esenciales (que no puede formar nuestro organismo), cada uno proporciona entre 65 y 70 kilocalorías, y su efecto negativo es su alta concentración en colesterol (250 mg/unidad), por lo que se recomienda que su consumo no sea superior a 3-5 por semana, y no sería recomendable que los tomaran los del grupo de alto riesgo formado por los enfermos con altos niveles de colesterol.

La leche es el alimento más importante de la dieta habitual: 100 gramos de leche de vaca tienen 3,2 g de proteínas, 3,9 g de grasa, y 4,6 g de hidratos de carbono, y proporcionan 66 kilocalorías. Descremada, conserva su concentración en proteínas, calcio y vitaminas del complejo B, y para las personas que necesitan controlar su peso y limitar la toma de grasa de origen animal es muy adecuada. El queso conserva de forma concentrada las proteínas, la grasa y el calcio de la leche.

Los cereales más habituales de nuestra dieta son el trigo y el arroz. Se puede decir que en la civilización occidental el trigo (pan) es el alimento básico. Los cereales son alimentos de alto valor calórico por su alto contenido en hidratos de carbono; su contenido en proteínas y grasas es bajo. Contienen vitaminas del complejo B.

Las legumbres más habituales en nuestro medio son los garbanzos, las judías y las lentejas. Están formadas por proteínas de bajo valor biológico, y tienen una concentración en grasas, proteínas e hidratos de carbono similar a los cereales y el inconveniente de su difícil digestión.

Las verduras y hortalizas aportan una alta concentración de minerales y vitaminas. El trasplantado con peso excesivo debe considerarlas como un alimento esencial, y olvidarse de su alto contenido en potasio, pues con una buena función del riñón trasplantado hay un control adecuado de su concentración. Son ricas en agua y tienen bajo poder calórico (100 g proporcionan entre 10 y 50 kilocalorías). Son también ricas en fibra, lo que favorece la motilidad intestinal.

Las frutas son otro alimento básico por su aporte vitamínico, especialmente de vitamina C. Son un alimento restringido para los pacientes en diálisis pero no para el trasplantado; aunque a muchos les cuesta olvidar su control, deben consumirlas sin miedo mientras el riñón trasplantado tenga una buena función.

La patata tiene un valor calórico de 80 kilocalorías por cada 100 g. Su contenido en proteínas es del 2% y de hidratos de carbono del 18%. Es muy rica en agua y vitamina C.

Otro factor muy importante en el trasplantado es la cantidad de sal que puede añadir a sus alimentos. Es difícil recomendar genéricamente una determinada cantidad pues más bien debe individualizarse, pero se puede decir que en los casos de hipertensión arterial no se debe añadir sal a los alimentos y evitar los que son ricos en sal como los embutidos, las chacinas, los pescados secos, los mariscos, el jamón serrano, las carnes saladas y ahumadas, el pan corriente, el bacon, la mantequilla con sal y, en general, las conservas. Personas normotensas pueden tolerar una cierta cantidad de sal en la comida y su propia experiencia les permitirá regular la cantidad que pueden añadir

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