Control ambulatorio en trasplante renal

El trasplantado renal tiene sus mayores dificultades en la primera etapa, y por ello necesita un control muy estrecho hasta conseguir una estabilidad en su evolución. Cuando se recibe un órgano extraño, el sistema inmune de¡ receptor lo reconoce como tal e inicia una serie de acciones contra él; la medicación inmunosupresora tiene como objetivo evitar esta respuesta y llegar a un estado que permita la tolerancia del injerto. Por lo general, se cree que lo que ocurra en los tres primeros meses es un índice orientador del futuro del riñón trasplantado; por ello estos meses constituyen el período de control más riguroso. La pauta que seguimos es dar de alta del hospital lo antes posible y seguir un control ambulatorio diario; posteriormente lo iremos distanciando según la evolución.

Durante las dos primeras semanas después de la salida del hospital, el trasplantado o la trasplantada debe llevar una vida tranquila; le recomendamos que no reciba visitas y que controle la diuresis, la temperatura y el peso. En la consulta se somete a un examen físico con medida de presión arterial y se le controla, por palpación, el tamaño del riñón trasplantado. Un riñón grande y duro en relación con exploraciones anteriores sugiere alguna complicación. En general se puede decir que es poco habitual que no haya ninguna complicación en esta primera fase y por ello hacemos hincapié en el control hasta alcanzar la estabilidad. En esta fase, el trasplantado renal tiene una mezcla de alegría por la nueva situación y de intranquilidad ante lo que pueda ocurrir. Por tanto, es importante darle confianza explicándole que la mayoría de las complicaciones son corregibles.

En la visita a la consulta se le hacen análisis de sangre y de orina. Puede haber episodios de rechazo sin síntomas que se manifiestan sólo por subida de creatinina. Indudablemente son episodios de rechazo leves que responden al tratamiento. La creatinina es una sustancia derivada del metabolismo de los músculos y se elimina por el riñón; por tanto un riñón afectado tiene menos capacidad para eliminar creatinina y su concentración en sangre se eleva. Además de la creatinina, medimos una serie de parámetros en sangre, entre ellos los leucocitos, hematíes, plaquetas e iones, y más periódicamente las enzimas hepáticas, calcio, fósforo y cualquier otro dato necesario. Al cabo de una o dos semanas pasamos visita 3 veces por semana, y posteriormente las vamos distanciando. Estas normas no son estrictas, y siempre se acomodan a la evolución del trasplantado. A partir del tercer mes hay una mayor estabilidad y, aunque el rechazo agudo es posible, su frecuencia es significativamente menor, el trasplantado se encuentra bien física y psíquicamente, y es el momento de integrarlo en una vida laboral activa, si ello es posible.

 

¿Qué tipo de trabajo puede realizar una persona trasplantada de riñón? En teoría no hay límite en relación con un individuo sano de su edad; puede llevar una vida totalmente activa, realizar incluso trabajos pesados. Cuando el trasplantado supera el año de evolución con una función renal estable, la revisión se hace cada 3-4 meses.

A largo plazo, la causa más frecuente de pérdida del injerto renal es el rechazo crónico. Se presenta a partir de los 6 meses y se caracteriza por un deterioro lento de la función renal. No tiene más tratamiento que el de mantener la medicación inmunosupresora lo más ajustada posible.

¿Qué se hace con el riñón trasplantado si llega a perder totalmente su función? Si esto sucede en una fase muy precoz se extirpa mediante cirugía y si ocurre más tardíamente (a partir del 6.11 mes) se intenta dejar en su lugar suspendiendo paulatinamente la inmunosupresión. Esto, a veces, no es bien tolerado y aparece fiebre y dolor sobre la zona que ocupa el riñón trasplantado; todo ello expresa el rechazo del injerto y obliga a dar de nuevo medicación inmunosupresora (prednisona) a dosis bajas hasta que desaparezcan los síntomas y a continuación se inicia, lentamente, una nueva disminución hasta la supresión. Si pese a ello persisten las manifestaciones, lo que hacemos es introducir un catéter a través de la arteria femoral hasta alcanzar la arteria del riñón trasplantado y, en ese momento se inyecta alcohol puro, que lesiona la capa interna del árbol vascular del riñón trasplantado, ocasionando su trombosis con lo que excluimos el riñón de la circulación, y por lo tanto del organismo receptor.

El enfermo ingresa en programa de diálisis y en lista de espera de un nuevo trasplante. El hecho de haber rechazado el primero no quiere decir que en el segundo trasplante ocurra igual.

Estudios realizados en Norteamérica demuestran que, a partir del tercer año, la causa más frecuente de pérdida del injerto es el abandono de la toma de medicación. En consecuencia, volvemos a hacer hincapié en que no debe alterar la dosis por inciativa propia y en que sea ordenado en la toma de medicación inmunosupresora.

 

Hipertensión arteríal

Llamamos así a cifras de presión arterial superiores a 150/90 mm de mercurio. Es una complicación que, bien tratada, no debe representar ningún problema. Su frecuencia es muy variable; de los casos tratados con azatioprina y prednisona un 50-60% pueden presentar hipertensión arterial. Su origen es multifactorial y destaca el aumento de renina en los riñones propios o del riñón trasplantado cuando se deteriora su función, estenosis de la arteria renal y retención excesiva de agua y sal en portadores de trasplante renal con función renal afectada.

En los enfermos tratados con ciclosporina (Sandimmun) se ha observado una mayor incidencia de hipertensión arterial y en estudios recientes se ha comprobado que esta medicación puede favorecer la retención de sal. Con dosis muy bajas, como actualmente se vienen utilizando, es posible que este efecto disminuya. No obstante es un hecho a tener en cuenta al utilizar esta medicación y aconsejamos al receptor de un trasplante renal tomar precauciones en lo que a hábitos alimentarlos, concretamente sobre la toma de sal, se refiere, además de utilizar la medicación necesaria para controlar la presión arteria¡.

 

Anemia

Es una de las manifestaciones más características de la insuficiencia renal crónica. Su origen es multifactorial, destacando la pérdida de la función renal, que reduce la vida media de los hematíes, y la disminución de la capacidad de la médula ósea para fabricarlos por la disminución de la producción renal de eritropoyetina.

Cuando un enfermo recibe un trasplante renal, su hematocrito se normaliza en un período de 40-60 días. La eritropoyetina producida por el riñón sano aumenta significativamente y produce un incremento progresivo de la formación de hematíes por parte de la médula ósea; el hematocrito va aumentando y, cuando alcanza un 32-33%, la producción de eritropoyetina desciende hasta cifras normales que son suficientes para que el hematocrito continúe elevándose hasta alcanzar su valor normal.

 

Osteodistrofia renal

Se llama así al conjunto de lesiones óseas producidas por la alteración de la secreción de una hormona llamada parathormona (PTH), como consecuencia de las modificaciones de los niveles de fósforo y calcio en sangre, y por el déficit de una hormona fabricada por el riñón llamada 1,25-dihidrocolecalciferol (1,25 DCC) que es un derivado de la vitamina D. Esta alteración es una de las causas de mayor malestar de los enfermos en diálisis por el dolor óseo y la afectación muscular, y es más acusada en pacientes de larga evolución en diálisis. Con el trasplante renal estas lesiones mejoran considerablemente y, aunque no se da su corrección total en los enfermos que llegaron al trasplante con lesiones severas, sí hay una mejoría evidente. La rapidez con que después de¡ trasplante renal la PTH vuelve a valores normales es variable y depende del tamaño que alcanzaron las glándulas que fabrican la PTH antes del trasplante,

El fósforo, que es uno de los problemas de los enfermos en diálisis, desciende cuando el riñón trasplantado comienza a funcionar adecuadamente y es habitual que un 60-80% de los casos tenga niveles inferiores a la normalidad en los primeros meses después del trasplante; posteriormente se va normalizando, excepto en aquellos casos en que la PTH sigue elevada.

Hay una lesión ósea (osteomalacia) producida por la acumulación de aluminio en los huesos que provoca importantes alteraciones y que a veces limita seriamente la capacidad funcional de los enfermos en diálisis con dificultad para caminar y, en los casos más severos, con parálisis de miembros inferiores. Después del trasplante su mejoría es espectacular y en poco tiempo pueden caminar normalmente e incluso llevar a cabo una vida laboral activa.

 

 

¿Por que son necesarias determinadas exploraciones?

En trasplante renal siempre seguimos el lema de saber dónde estamos; hay que conocer qué está ocurriendo, por ello es necesario realizar determinadas exploraciones. Lo ideal sería disponer de métodos no agresivos, carentes de riesgo y que dieran la información deseada. Desgraciadamente no siempre es así. Hoy disponemos de multitud de métodos que nos ayudan a conocer los diferentes problemas o complicaciones que pueda presentar el trasplantado; destacan la ecografía, la ecografía-Doppler, la citología aspirativa, la arteriografía, la resonancia magnética y la biopsia renal.

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