TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA DONACIÓN  DE ÓRGANOS

 

 El proceso de donación multiorgánica en el cadáver mantenido hemodinámicamente conlleva la actuación y coordinación de varias disciplinas quirúrgicas que deben intervenir de forma simultanea.

FASES DE LA DONACIÓN MULTIORGÁNICA

El proceso de extracción de órganos comprende dos fases quirúrgicas:

  • Cirugía “in situ”: es la cirugía que se practica en el donante de órganos; su objetivo es la extracción de un órgano sano y viable. Es lo que generalmente recibe el nombre de “extracción”.

  • Cirugía “ex situ”: preparación final del órgano ya extraído y perfundido que se efectúa fuera del cuerpo del donante; la denominamos “cirugía de banco”.

  • El donante cadáver puede encontrarse en una situación hemodinámicamente mantenida pudiendo estar:

-          Estable: permite la disección reglada de los órganos (técnica clásica de extracción multiorgánica; Starzl, 1984)

-          Inestable con peligro de parada cardiaca: obliga a realizar técnicas de extracción rápidas, sin apenas disección de los órganos a extraer, siendo su objetivo la salvación del máximo de órganos posibles. Básicamente consiste en la canulación y perfusión  de los órganos; posteriormente se procede a la disección y extracción de los mismos (técnica de extracción rápida; Starzl, 1987).

 Básicamente estas son las dos técnicas actualmente disponibles. La denominada  técnica de extracción en bloque (Nakazato, 1992) es una variante de la técnica de extracción rápida que también comentaremos.

 

I.   CIRUGÍA “IN SITU”: TÉCNICA QUIRÚRGICA EN EL DONANTE CADAVER 

1.1.  Técnica de extracción multiorgánica clásica            

Una vez el donante en quirófano se coloca sobre la mesa en posición de decúbito supino; situamos dos rodillos en su espalda, a la altura de los hombros y del xifoides, que facilitarán posteriormente la esternotomía y la disección de la aorta al nivel diafragmático.  Administramos cobertura antibiótica con una cefalosporina de 2ª generación o con el antibiótico que previamente llevara pautado en Reanimación si existía algún cultivo positivo.  El anestesista debe procurar mantener la estabilidad hemodinámica del paciente así como una adecuada oxigenación de los órganos hasta el momento de su extracción, practicando las medidas terapéuticas habituales en cualquier paciente sometido a una anestesia general. En caso de extracción pulmonar se intubará con un tubo endotraqueal nº 8-9Fr que facilite la realización de broncoscopia si fuera preciso. También se le colocará sonda nasogástrica. Tomamos  varias muestras de sangre (para crossmatch, seroteca, tipaje, etcétera) que serán repartidas a los diferentes equipos. 

1º. Valoración de los órganos a extraer (Figura 2 y 3):


Fig. 2


Fig. 3

-          Donante cardiopulmonar: Tras la apertura del pericardio y las pleuras se valora:

-          Corazón: 

-          Parámetros de función intraoperatorios (presión arterial, PVC, frecuencia cardiaca, alteraciones del ECG y dosis de inotropos).

-          Visualización directa: descartar contusión cardiaca, valorar el aspecto de la contractilidad cardiaca, defectos interventriculares o interauriculares, dilatación de cavidades cardiacas).

-          Palpación externa (descartar lesiones coronarias y la existencia de thrill por defectos anatómicos asociados).

-          Pulmón: Plantea una serie de problemas específicos (edema pulmonar neurogénico, infecciones traqueobronquiales tras intubación, aspiraciones tras reanimación cardiopulmonar, atelectasias, contusiones, etc...) que pueden hacer aconsejable la realización de broncoscopia durante la extracción. Tras abrir las pleuras se explora macroscópicamente el pulmón procurando minimizar lesiones por manipulación quirúrgica.

-  Donante de órganos abdominales:  Tras abrir el peritoneo y entrar en la cavidad peritoneal comprobamos el aspecto, tacto y funcionalidad de los órganos a extraer (generalmente hígado y riñones, muy rara vez el páncreas) así como de sus pedículos vasculares  Se revisan meticulosamente descartando patologías de los mismos o de otros órganos que pudieran contraindicar la extracción (neoplasias no conocidas por ejemplo). La experiencia del cirujano extractor es crucial a la hora de valorar el órgano, pero en ocasiones se requiere la opinión del anatomopatólogo antes del implante. En el caso del trasplante hepático, la macroesteatosis severa (>60%) no identificada antes de la extracción es la principal causa de rechazo del órgano para trasplante. En donantes renales de edad avanzada (cada vez más frecuentes) se suelen requerir la valoración preimplante del grado de esclerosis y el volumen nefronal disponible.  

 Una vez aceptados los diferentes órganos se le confirma la aceptación al coordinador que a su vez lo notifica al resto del equipo que esperan para su implante, y prosiguen la intervención los diferentes equipos extractores. En caso de necesitar biopsia preimplante, el coordinador avisa al anatomopatólogo correspondiente para que procese las muestras urgentemente. Entonces se prosigue con la extracción.


 

 

 

 

 

 Figura 4

2º. Preparación para la canulación:

Equipo cardio-torácico: se diseca la aorta a nivel del cayado, el surco interauricular, la arteria pulmonar y la vena cava superior e inferior, dejándolas preparadas para su posterior canulación o sección (Figura 4).

Las cánulas (aguja) se insertarán posteriormente en:

-          cardioplejia: en el cayado aórtico.

-          pulmoplejia en la arteria pulmonar o en la orejuela izquierda.

·        Equipo abdominal (Figura 5 y 6): Su primer objetivo es dejar disecada la aorta a dos niveles: por encima de su bifurcación en arterias iliacas (donde se insertará la cánula de perfusión) y en el hiato diafragmático en su entrada a la cavidad abdominal (donde luego se colocará una ligadura o clamp). Para ello se procede a movilizar todo el paquete intestinal (maniobra de Catell) dejando al descubierto la vena cava inferior y aorta inframesocólicas desde la salida de la vena renal izquierda hasta su bifurcación en vasos ilíacos. Ambas (aorta y cava inferior) se disecan y se  dejan listas para su posterior canulación. La cánula en aorta la introduciremos más tarde en dirección craneal justo por encima de su bifurcación en arterias iliacas y por la cava exanguinaremos.

Aprovechamos este momento para ligar y seccionar la arteria mesentérica inferior nada más sale de la aorta con el fin de evitar posteriormente la pérdida de liquido de preservación hacia el intestino grueso. También solemos aprovechar este momento para referenciar la arteria mesentérica superior (figura 6) cánula de aorta abdominal se perfundirá posteriormente con la solución de preservación (Solución de Wisconsin)  los riñones (a través de las arterias renales), el hígado (a través de la arteria hepática), el páncreas (por las arterias esplénica y mesentérica superior) y el intestino delgado (por la arteria mesentérica superior) como vemos en la figura 8.

 

Figura 5: A: aorta; VCI: vena cava inferior; AMI: arteria mesentérica inferior; VMI: vena mesentérica

Figura 6


Figura 7:  (A: aorta diafragmática; E: estómago; PD: pilar diafragmático derecho)
 A continuación se diseca el hiato diafragmático rechazando el esófago y estómago (E) hacia la izquierda y seccionando el pilar esofágico derecho (PD); a este nivel disecamos la aorta (A) y dejamos pasada una ligadura gruesa que nos permitirá luego cerrar a este nivel la aorta evitando el paso de liquido de preservación abdominal (rico en potasio) hacia los órganos de la cavidad torácica (figura 7).

Realizadas estas maniobras, estaríamos en condiciones de efectuar una canulación y perfusión rápida de todos los órganos (intratorácicos y abdominales)en caso de necesidad (por inestabilidad con hipotensión severa no remontable o parada cardiaca). Habitualmente puede proseguir la extracción y si el equipo abdominal no ha terminado la disección de los órganos a extraer, los cirujanos cardio-torácicos se retiran del campo operatorio momentáneamente.

3º.  Disección de los órganos abdominales: si el paciente está estable continúa la disección de los órganos abdominales a extraer.

 -          A continuación disecamos la vena mesentérica superior (VMS) a nivel retropancreático, justo en su entrada en el proceso uncinado pancreático(P) y se deja referenciada; por ella canularemos posteriormente hasta llegar con la cánula a la vena porta (figura 8 y 9). Recordemos que el hígado necesita aporte de sangre portal y arterial, por lo que la solución de preservación le debe llegar a través de la arteria hepática (vía aorta abdominal) y por la vena porta (vía vena mesentérica superior, inferior o esplénica- eje venoso esplenoportal). Preferimos utilizar la VMS por su fácil acceso y localización.

Figura 8           

Figura 9: AMS: arteria mesentérica superior; VMS: vena mesentérica superior; P: páncreas

Luego se disecan los elementos del pedículo hepático (Figura 10): colédoco (C), arteria hepática (AH) y vena porta (VP).

Cuadro de texto:

La arteria hepática se diseca hasta su salida en el tronco celíaco (AH: arteria hepática; CE: arteria coronaria stomática; AE: arteria esplénica). En un 30% de los donantes encontramos anomalías arteriales que deben reconocerse y respetarse, y que pueden obligar a efectuar posteriores reconstrucciones arteriales.
Figura 10 (C: colédoco; VP: vena porta; AH: arteria hepática; ACE: arteria coronaria estomática; AE: arteria esplénica; P: páncreas)

Luego se secciona el colédoco lo más cerca posible del páncreas y limpiamos la bilis lavando la vesícula biliar y el hepatocolédoco con 150 cc de suero salino fisiológico (Figura 11).

Llegado este punto tomamos una biopsia con trucut a nivel del lóbulo hepático izquierdo.

Figura 11

En este momento vuelven a incorporarse los cirujanos torácico y cardiaco, mientras acaba el equipo abdominal y se le pide al anestesista que heparinice al donante.

 4º. Heparinización sistémica: Empleamos heparina sódica a dosis de 3 mg/Kg.  peso del donante IV. Una vez pasados 3 minutos,  podremos canular.

 5º. Canulación:


Figura 12         

- Equipo cardio-torácico (Figura 12):
  • Cayado de la aorta: se inserta una cánula de cardioplejia nº 14F que se fija mediante una sutura en bolsa de tabaco.

  • Arteria pulmonar: cánula de pulmoplejia nº 16F que se fija mediante otra sutura en bolsa de tabaco.

  • Ligadura de la cava superior preparada.

  • Preparación de la orejuela izquierda y vena cava inferior para su apertura (por ahí exanguinaremos y drenaremos el corazón y el pulmón).


Figura 13

- Equipo abdominal (Figura 13):

  • Aorta infrarrenal: cánula nº 24F

  • Vena mesentérica superior: cánula nº 14F que se introduce hasta la porta

  • Vena cava inferior infrarrenal: algunos equipos colocan una cánula a este nivel para exanguinación; actualmente no la colocamos, exanguinando a través de la  apertura que los cirujanos cardiacos efectúan en la vena cava inferior supradiafragmática en el tórax.

6º.  PGE1: Una vez introducidas las cánulas, el/la perfusionista del equipo torácico perfunde prostaglandina E1  (500 microgramos de Alprostadil) por arteria pulmonar. La PGE1 es un potente vasodilatador pulmonar que facilita la perfusión del pulmón. Esto ocasiona una hipotensión sistémica más o menos severa y una vez administrada se pasa rápidamente al siguiente paso.

 7º. Clampaje / perfusión-hipotermia / exanguinación:  se trata de una secuencia que debe realizarse de forma coordinada entre los diferentes equipos de extracción. Procedemos a clampar de forma simultanea la aorta a nivel del cayado cerca del tronco braquiocefálico y distal a la cánula de cardioplejia, a la vez que se liga la aorta a nivel del hiato diafragmático. Simultáneamente se abren todas las cánulas de perfusión:

Tórax:

  • Corazón (aorta): solución de cardioplejia (1000 cc).

  • Pulmón (arteria pulmonar): Euro-Collins modificado: 60 cc/Kg. peso

Organos abdominales (hígado, riñones, páncreas, intestino delgado)

  • Aorta infrarrenal (hígado, riñones, páncreas e intestino delgado): solución de Belzer(Wisconsin): 2000cc

  • Vena porta (hígado): solución de Belzer (2000cc)

Todos los líquidos son perfundidos a 4ºC y a una presión hidrostática de 1-1,5 metros.

             Inmediatamente, hacemos un corte en la orejuela de la aurícula izquierda y  otro en la vena cava inferior por encima del diafragma, permitiendo el drenaje de todos los órganos y la exanguinación. Si habíamos colocado una cánula en la cava inferior infrarrenal, la abriremos para exanguinar los órganos abdominales, pero actualmente el drenaje lo efectuamos sólo por la cava inferior a nivel del tórax.

La sangre y el líquido de perfusión se recogen con aspiradores. Se rellenan las cavidades pleuropulmonar y abdominal con suero fisiológico frío y hielo picado favoreciendo un más rápido enfriamiento de los órganos (hipotermia tópica). Una vez comprobada la correcta perfusión de los órganos, estos pueden ser extraídos. El cadáver sigue ventilado hasta que se completa la extracción pulmonar, pero se suspende cualquier otro soporte cardiocirculatorio.

 8º. Extracción de cada órgano: una vez comprobada la correcta perfusión y enfriamiento de cada órgano procedemos a su extracción del cadáver. El orden de extracción depende del grado de tolerancia a la isquemia de cada órgano a extraer y es el siguiente:

 1º. Corazón : una vez conseguida la asistolia y comprobada la buena perfusión seccionamos la aorta, las venas cavas superior e inferior, la arteria pulmonar y la aurícula izquierda respetando la entrada de las venas pulmonares para el injerto pulmonar. El órgano es guardado en una bolsa de plástico inmerso en su líquido de preservación a 4ºC. Se envuelve en otras dos bolsas de protección. Tomamos una cuña de bazo y ganglios para tipaje. Se retira el equipo cardiaco.

2º.  Pulmón : seccionamos los ligamentos triangulares y  disecamos a través del plano entre pericardio y cara anterior del esófago,  extrayéndolo en bloque hasta que llegamos a la bifurcación traqueal. Se voltean hacia la izquierda y hacia la derecha cortando la pleura pericárdica, con lo que queda anclado sólo por la tráquea. El anestesista insufla los pulmones hasta conseguir su expansión a la vez que  retira el tubo endotraqueal; entonces seccionamos y grapamos la tráquea con aparato de autosutura. Sumergimos el pulmón en líquido de preservación y procedemos a su embalado en triple bolsa para su traslado. También tomamos muestras de bazo y ganglios. El equipo pulmonar se retira.

En casos de trasplante cardiopulmonar, se extraen ambos en bloque (corazón-pulmón)

3º. Hígado (Figura 14): una vez comprobado que el injerto está correctamente perfundido, se inicia su extracción; mientras, mantenemos una perfusión más lenta de los riñones y el hígado a través de las cánulas de porta y de la aorta. Seccionamos el diafragma que rodea la cava inferior y los pilares, liberamos la cava inferior hasta  identificar la salida de las venas renales, y por encima de ellas se secciona. A continuación se disecan la porta, la arteria hepática hasta su origen en el tronco celíaco (30% de las anomalías), el cual nos llevamos con un buen parche de aorta. Si de la arteria mesentérica superior saliera una arteria hepática derecha, el parche de aorta deberá incluir la arteria mesentérica superior con un parche de aorta. 


 

 

 

 

Figura 14

Los riñones se siguen perfundiendo por la cánula de aorta.

 Se toman injertos de arterias y venas iliacas por si fueran precisos. El hígado y los injertos se guardan inmerso en solución de Belzer a 4ºC y envuelto en triple bolsa. Tomamos muestra de bazo.

 

4º Páncreas: Cuando se practica la extracción de páncreas suele realizarse de forma combinada a la hepática, extrayendo un bloque que incluye el hígado, el páncreas, el duodeno y el bazo, pero también puede efectuarse de forma independiente(Figura 15 y 16). La técnica de extracción es idéntica a la clásica, pero el duodeno lo seccionamos con aparatos de grapado, separando el estómago y despegando el bazo y el páncreas de sus fijaciones.  Hay que tener en cuenta que el páncreas no puede hiperpenfundirse; al llegar al litro de perfusión con Wisconsin frío por la vena porta, se suspende la perfusión a páncreas. Actualmente, se prefiere no canular la porta y perfundir sólo por aorta un máximo de 1-1,5 litros de UW. Es obligatorio tomar injertos de arteria y venas iliacas para reconstrucciones vasculares en banco.

Figura 15 Figura 16

5º Intestino delgado: Los trasplantes de intestino delgado (yeyuno-íleon) se encuentran en sus albores. A los primeros intentos en humanos han seguido gran número de fracasos (rechazo, infecciones, isquemia, mala preservación, malfunción...). En nuestro se practica de forma anecdótica este tipo de implante y de extracción. La técnica es idéntica a la clásica, pero con la diferencia de que perfundimos a través de la vena esplénica, respetando la vena mesentérica superior, haciendo incompatible la extracción simultanea del páncreas salvo que se extraiga un injerto "cluster" (hígado-páncreas-intestimno delgado). El injerto obtenido abarca desde el ángulo de Treitz, hasta el íleon terminal y debe incluir parche aórtico de la arteria mesentérica superior. Como líquido de preservación se emplea la solución de Belzer (Wisconsin) al igual que para el resto de los órganos abdominales (hígado, páncreas, riñón). Finalmente, conviene recordar que requiere preparación del donante mediante lavado intestinal con poli-etilen-glicol (10-30 mL/minuto por SNG) y antibióticos por SNG e IV (Starzl, 1992)

Riñones: Finalmente, el equipo de extracción renal  procede a la extracción de ambos riñones en bloque junto con aorta, cava inferior y ambos uréteres hasta la vejiga, separándolos más tarde durante la cirugía de banco.  Para la perfusión y almacenamiento de los riñones se emplea solución de Belzer, Euro-Collins o alguna de sus modificaciones.     

 Los órganos, embalados e inmersos en sus respectivos líquidos de preservación, se transportan en neveras portátiles de plástico rodeados por hielo. Así mantenemos la temperatura de los órganos a unos 4ºC. El transporte y almacenamiento del corazón parece mejor a 8-10 ºC.

 Hasta aquí hemos descrito la técnica clásica de extracción multiorgánica habitual, que con  diversas modificaciones es la que practican la mayoría de los equipos de trasplante.

 En ocasiones, la donación sólo es renal o hepato-renal. En el caso de extracción hepatorrenal  algunos equipos realizan un abordaje por laparotomía media ampliada en cruz subcostálmente, sin esternotomía. Los pasos son los mismos, canulando sólo la aorta infrarrenal y la vena mesentérica superior (o inferior, o esplénica) La exanguinación es a través de una canula que colocamos en la vena cava inferior infrarrenal. El orden de extracción es 1º el hígado y a continuación los riñones.

 

1.2.  Técnica de extracción rápida

En caso de inestabilidad hemodinámica con hipotensiones severas no remontables o peligro de parada cardiaca del donante durante el acto operatorio, procedemos directamente a heparinizar como en la técnica clásica y sin esperar, canulamos la aorta en el cayado, la arteria pulmonar y la aorta infrarrenal, clampando, perfundiendo y exanguinando como en la técnica clásica. La vena mesentérica superior podemos canularla luego, con el donante ya parado, y a través de ella perfundir la porta. Una vez perfundidos y enfriados los órganos procederemos a la disección de los órganos como en la técnica clásica, pero con la dificultad añadida de disecar vasos exangües, que pueden ser dañados si no se posee experiencia en la técnica de extracción. También  requiere el empleo de una mayor cantidad de líquido de preservación por aorta, ya que perfundimos todo el paquete intestinal.

Si el donante se parara durante el acto operatorio, en ocasiones sólo es posible salvar para la extracción el hígado y/o los riñones, por lo que las maniobras encaminadas a preparar la canulación aórtica deben ser realizadas inicialmente, tras comprobar la viabilidad de los órganos (Starzl, 1987) (Yanaga, 1990).

1.3  Técnicas de extracción en bloque

 Tras la inspección de los órganos, disecamos la aorta y la arteria pulmonar en el tórax y la aorta abdominal y vena mesentérica superior (o inferior o esplénica) como en la extracción clásica. El colédoco es seccionado distálmente y la vesícula biliar la abrimos a nivel del fundus, limpiando su bilis mediante irrigación de suero salino fisiológico. No se disecan más estructuras y la canulación, heparinización, clampaje-perfusión-exanguinación siguen los mismos principios que los descritos en la técnica clásica.   

En el tórax puede efectuarse una extracción en bloque corazón-pulmón cuando se requiere el empleo conjunto de ambos órganos. Seccionamos la aorta al nivel del cayado, las venas cavas superior e inferior, los ligamentos triangulares y el pericardio,  disecamos el plano entre esófago y pericardio hasta la bifurcación bronquial y se secciona la tráquea, extrayendo en una pieza ambos órganos.

 En el abdomen la técnica consiste en resecar en bloque la aorta y la cava inferior desde el diafragma hasta la porción infrarrenal de estos vasos (por encima de la cánula de perfusión) así como los órganos con los órganos que nutren o drenan. Seccionamos el esófago abdominal y el  yeyuno a nivel del ángulo de Treitz y movilizamos todo el intestino delgado y grueso dejando todo el espacio retroperitoneal a la vista. El bloque incluye el esófago abdominal, duodeno hasta el Treitz, el  páncreas, el hígado y ambos riñones con sus uréteres seccionados al nivel de su entrada en vejiga, todos ellos con sus arterias y venas a aorta y cava. El plano de despegamiento del bloque es entre los cuerpos vertebrales y los grandes vasos (cava y aorta). A continuación serán separados mediante cirugía de banco (Nakazato, 1992).

 

¿QUÉ TÉCNICA DE EXTRACCIÓN EMPLEAREMOS?

             Todas las técnicas de extracción de órganos descrita consiguen órganos preservados y viables entre 4 horas (corazón) y más de 24 horas (riñón y páncreas); El pulmón puede ser preservado hasta unas 7 horas y el hígado entre 12-18 horas.

            Ninguna técnica ha demostrado ser superior a las otras en cuanto a resultados de función del injerto a corto y largo plazo. Cada equipo siente preferencia hacia algún tipo de técnica concreta y como norma se suele utilizar la técnica clásica. La extracción rápida suele emplearse sólo en caso de estricta necesidad (inestabilidad hemodinámica y/o parada cardiaca).

  Ya  comentamos que con la extracción rápida resulta más dificultosa la identificación de las estructuras anatómicas vasculares en un campo exangüe y en cirujanos con poca experiencia pueden suceder lesiones generalmente vasculares (de arteria o vena). Por otra parte, la rapidez en la extracción “in situ” queda compensada con el mayor tiempo empleado en la cirugía de banco (“ex situ”). Los que preconizan la mínima disección de los órganos antes del clampaje y perfusión, atribuyen a su favor el hecho de que esto minimizaría la isquemia por vasoespasmo o lesión vascular durante la fase de disección; por el contrario, el mayor tiempo empleado en la cirugía de banco puede provocar isquemia caliente del órgano si no se controla durante la misma la temperatura del órgano y del líquido de preservación en el  que se encuentra inmerso. La temperatura debe ser los ya conocidos 4ºC.

 Los partidarios de las técnicas de extracción rápida y en bloque también argumentan a su favor la menor duración del acto quirúrgico. La cirugía “in situ” puede efectuarse en 30 – 45 minutos, frente a los 90-120 minutos de la clásica, contando el periodo que va desde la incisión en piel hasta el clampaje y perfusión; por el contrario, la disección tras  la perfusión, unida a la dificultad de la misma y la  mayor duración de la cirugía de banco, al tener que disecar “bloques” de órganos, hacen que la duración total se iguale entre ambas técnicas.

 No obstante, parece aconsejable minimizar la disección antes de la perfusión, limitándose a identificar las estructuras anatómicas mínimamente imprescindibles.

 

II. CIRUGIA “EX SITU” (CIRUGIA DE BANCO)

Una vez extraídos los órganos del cadáver se conservan inmersos en líquido organoespecífico a una temperatura de 4ºC. El órgano a implantar es preparado para que en el momento de su colocación (fase de isquemia caliente) nos limitemos a anastomosar las arterias, venas u otras estructuras (bronquio o tráquea, colédoco, uréter) en el mínimo tiempo posible.

 En el caso del corazón, la preparación consiste en una nueva perfusión de cardioplejia algo más rica en potasio y/o hemática para recalentarlo, a la vez que se preparan las aurículas, la aorta y la arteria pulmonar para la posterior anastomosis. También se sutura la zona abierta en la orejuela izquierda para drenaje (si se extrajo también pulmón).

 En el caso del pulmón, se efectúa una nueva perfusión con Euro-Collins modificado (bajo en potasio), pero esta vez de forma retrógrada (es decir, de vena a arteria pulmonar) hasta que el líquido salga limpio. Seccionamos el ligamento arterioso y dividimos el parche de aurícula y pericardio por su línea media (separando las venas pulmonares). Por último se secciona el bronquio dos anillos por debajo de la bifurcación traqueal. Así estamos en disposición de efectuar un trasplante uni o bipulmonar secuencial (doble trasplante pulmonar), ya que ahora ya no se efectúan implantes de pulmón en bloque.

 El hígado se prepara mientras es perfundido de nuevo a través de la cánula portal con solución de Belzer. Eliminamos todo el tejido diafragmático y ligamos las tres venas diafragmáticas. Reforzamos la ligadura de la vena suprarrenal derecha y revisamos posibles puntos de sangrado en la cava supra, retro e infrahepática que serían difícilmente hemostasiables una vez desclampado y relleno el injerto hepático. A continuación se prepara la arteria hepática limpiándola de tejido linfograso y simpático; también ligamos ramas que puedan sangrar tras el desclampaje. Algunos equipos son partidarios de reconstruir la arteria hepática en el banco si existieran anomalías de la misma (normalmente una hepática derecha de la arteria mesentérica superior); nosotros somos partidarios de efectuar esta reconstrucción durante el implante del injerto en el receptor, ya que podemos medir mejor la distancia entre los cabos y evitamos elongaciones y rotaciones que no pueden predecirse durante la cirugía de banco. Finalmente se practica una colecistectomía con ligadura de la arteria cística y del cístico y se vuelve a limpiar de bilis el colédoco irrigándolo con solución de Belzer.

 

 

 

 

 

Figura 19         

El hígado puede ser dividido en dos lóbulos independientes. El lóbulo hepático izquierdo comprende los segmentos I, II, III y IV. Al lóbulo  derecho corresponden los segmentos V, VI, VII y VIII (Figura 19). En ocasiones, debemos reducir el tamaño del hígado por la disparidad de tamaños entre donante y receptor; en este caso puede ser resecado uno de los lóbulos o los segmentos II y III para que quepa en la fosa hepática.
En ocasiones se emplean los segmentos II y III como injerto para un receptor pediátrico y el resto del parénquima puede ser implantado a un adulto. El denominado “split” liver o partición hepática consiste en dividir el hígado en sus lóbulos derecho e izquierdo, cada uno con sus pedículos arteriales, venosos y biliares, así como su correspondiente drenaje  por suprahepáticas, obteniendo dos injertos para dos receptores. Estas técnicas se efectúan habitualmente en el banco; mientras se corta el parénquima se van ligando las estructuras vasculares y biliares que seccionamos y la superficie cruenta de corte se trata con sustancias hemostáticas; aún así, son frecuentes las hemorragias y bilirragias postimplante, por lo que recientemente se está practicando la partición del injerto durante la cirugía “in situ”  en el cadáver, consiguiendo mejor control de las estructuras seccionadas.

 En el caso de haber extraído hígado-páncreas procederemos a separarlos dejando la arteria esplénica y la arteria mesentérica superior para el páncreas (salvo que saliera de ella una hepática derecha). La porta la seccionaremos por encima de su salida en páncreas. El páncreas acaba de prepararse resecando el duodeno sobrante, extirpando el  bazo y ligando la vena y arteria esplénica distalmente al páncreas. La arteria esplénica y la arteria mesentérica superior se unen con un injerto iliaco en Y, dejando una sola arteria para anastomosar. A veces hay que recurrir a injertos venosos para conseguir anastomosar la porta a la vena iliaca en el implante. La porción distal de la vena mesentérica superior es ligada, así como la vena mesentérica inferior a su entrada en esplénica.