EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DONANTE DE ÓRGANOS.

 

 La selección de un donante cadáver es un procedimiento complejo  y multidisciplinario que involucra a médicos intensivistas, coordinadores de trasplante, inmunólogos, patólogos, nefrólogos y otros muchos especialistas implicados o no en programas de trasplantes.

 En general son considerados donantes todos aquellos cadáveres en situación de muerte encefálica por traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, anoxia cerebral o tumores cerebrales no metastatizantes.

 La evaluación del donante tiene dos objetivos: 

n    Descartar  toda enfermedad transmisible al donante

n     Hacer una valoración funcional y morfológica de los órganos a trasplantar.

 I.-Criterios a seguir en la evaluación del donante:

 1. -Historia CLÍNICA:

· Establecer de forma precisa la causa de muerte, descartando aquellas enfermedades que pueden evolucionar hacia la muerte cerebral y que son contraindicación para el trasplante como las neoplasias metastasicas del Sistema Nervioso Central, infecciones del SNC. por virus lentos y las enfermedades degenerativas  del SNC. de etiología desconocida.

· Investigaremos enfermedades crónicas preexistentes

· Ingresos hospitalarios previos de origen medico o quirúrgico y sus causas

· Consumo habitual de fármacos

· Hábitos tóxicos y su cuantificación(tabaco, alcohol, drogas y modo de administración…

· Profesión y hábitos de riesgo

· Estancia en prisión reciente.

 2.-Exploración Física:

· Presencia de lesiones cutáneas  y tatuajes

· Fondo de ojo para evaluar la repercusión orgánica

· Exploración de mamas, genitales externos y próstata

 3.-Estudios analíticos del donante de órganos

· Hemograma y formula

· Estudio de coagulación para valoración hepática.

· Perfil renal: Urea, creatinina en plasma y proteinuria y sedimento en orina.

· Perfil hepático: Determinación de  GOT, GPT, GGT, Bilirrubina total y directa. La alteración de estos enzimas puede indicar una patología hepática crónica o ser secundaria a hipó perfusión tisular por las complicaciones derivadas del mantenimiento y el estado hemodinámico del cadáver.

· Perfil cardiaco: Determinación de CPK y CK-MB, para evaluar el posible daño infligido al corazón, especialmente en aquellos casos en que la muerte se acompaño de traumatismo torácico o bien parada cardiaca y masaje cardiaco con restablecimiento de la función cardiaca.

· Perfil pancreático: Determinación de glicemia y amilasa serica y especialmente de la lipasa serica para evaluación de la viabilidad del páncreas para trasplante. Los niveles de lipasa no se suelen afectar en situación de muerte encefálica, pero sí los de glucemia y amilasa.

· Perfil pulmonar: Determinación de la gasometría arterial, ph arterial, Pa O2, Pa CO2 y bicarbonato serico. Es imprescindible para considerar a un donante como potencial donante pulmonar, el que presente una PO2>de 300 mmHg tras someter al donante a administración de oxigeno al 100% durante 15 minutos con una PEEP de 5 cm de H2O. La gasometría  debe ser monitorizada en el donante cada 4 horas.

· Serología: Determinación del virus de inmunodeficiencia humana(VIH), virus de la hepatitis B(VHB), de la hepatitis C(VHC), Citomegalovirus(CMV) y de Sífilis. La determinación de  anticuerpos anti HIV, puede ser completada con la realización del Antígeno HIV, ya que debido al efecto ventana  la presencia de anticuerpos HIV puede retardarse hasta tres meses después de la primo infección, mientras que el antígeno se puede demostrar unos días después. En el caso del VHC positivo, puede ser aceptado para receptores positivos, pero  es de gran utilidad la cuantificación del virus en el donante mediante la realización  de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa(PCR) cuyo resultado se asocia a la evolución clínica del trasplantado. En los donantes Antígeno Australia Positivo  es necesario descartar la coinfección por el virus de la hepatitis delta. Es muy importante considerar la  posibilidad de un resultado serologico falsamente positivo para los VIH, VHB o VHC, especialmente cuando el resultado es débilmente positivo, es necesario en estos  casos realizar test más específicos como el Western-Blot o la PCR. También se debe considerar un resultado falsamente negativo, en especial cuando el donante ha sido politrasfundido, guardar en estos casos una muestra de sangre previa a la transfusión.

· Microbiología: La presencia en el donante de hongos y bacterias, especialmente de bacterias gran negativas, puede provocar la infección grave por dichos gérmenes de los receptores trasplantados. Se deben tomar muestras sanguíneas, urinarias y secreciones bronquiales para estudio microbiológico.

· Marcadores tumorales: Esta especialmente indicada en donantes añosos. Los marcadores a determinar son:

o       Antígeno carcioembrionario

o       Alfafetoproteina: Se asocia a carcinomas hepatocelulares y tumores germinales.

o       Hormona gonadotropina corionica(HCG). En  el coriocarcinoma, tumores germinales(ovario y testes) y tumores con secreción ectópica de HGC(vejiga urinaria)

o       Antígeno prostático especifico(PSA). Marcador en el cáncer de próstata. Tienen significación valores superiores a 10 microgramos/l.

o       Los marcadores tumorales tienen significado, niveles sericos muy elevados, y en estos casos se acompañara la extracción, de autopsia peroperatoria.                                                            

4.-Exploraciones complementarias:

·        Electrocardiograma: Puede evidenciar la presencia de enfermedades sistémicas como hipertensión arterial  o el grado de una afectación cardiaca.

·        Radiografía simple de Tórax: Es importante para valoración pulmonar. Valoraremos la incidencia de: neumonía, edema pulmonar neurogenico o cardiogénico, neumotórax o hemotórax, que son altas en los pacientes  con lesiones encefálicas graves y sometidos a ventilación mecánica.

·        Ecografía abdominal: Permite evaluar la morfología de hígado, riñones y páncreas.

·        Eco cardiografía: Para valoración del corazón para trasplante.

·        TAC abdominal y Tac torácico: si existen sospechas en rx de tórax o eco de abdomen.

·        Coronariografía: En donantes mayores de 45 años que van a donar corazón para trasplante

 

5.-Antigenos de histocompatibilidad y Grupo sanguineo:

·        La determinación del grupo sanguíneo en el donante de órganos, se debe realizar de forma inmediata, para poder seleccionar el receptor del órgano a trasplantar, el receptor de un trasplante debe tener compatibilidad de grupo sanguíneo para el donante.

·        Antígenos de histocompatibilidad: El tipaje HLA del donante permite seleccionar  al receptor renal más adecuado, que es el que más identidades comparte con el donante. Se determinan con una muestra de sangre del donante, aunque también se puede determinar de un ganglio(inguinal o axilar).

 6. -Evaluación antropometrica del donante de órganos.

Además de la compatibilidad inmunológica entre donante y receptor es necesario para los trasplantes cardiacos, hepáticos y pulmonares la compatibilidad antropométrica entre donante y receptor e incluye: peso, talla, perímetro abdominal  y perímetro torácico.

 

Para el trasplante pulmonar también es necesario el eje  vértice pulmonar cúpula diafragmática (2 y 3) y el diámetro torácico mayor medido entre ambos senos costofrenicos (1) (se mide en una Rx simple de tórax). Figura 1.

II.-CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS EN LA DONACIÓN DE ORGANOS

(tabla I)

 II.A.-GENERALES:

 1.-ENFERMEDAD NEOPLASICA ACTUAL O PASADA

 La presencia en el donante de  enfermedad neoplásica debe ser  motivo de exclusión como donante de órganos. Son excepciones el Carcinoma baso celular de piel, Carcinoma in situ de cervix uterino y el tumor primitivo del sistema nervioso central que este confinado a cráneo.

 Los tumores craneoencefálicos muy indiferenciados, como el glioblastoma, astrocitoma y meduloblastoma, pueden dar metastasis extracraneales, de forma espontanea y sin manipulaciones previas  y especialmente cuando han sido intervenidos estos tumores previamente  por craneotomia, derivaciones ventrículo auriculares o radioterapia tumoral. También es posible la diseminación en pacientes con meningioma maligno. Por ello deben ser excluidos todos estos donantes con esta patología.

Tumores  del SNC que contraindican  la donación de órganos:

 ·        Glioblastoma multiforme

·        Meduloblastoma

·        Ependimoma maligno

·        Pineoblatoma

·        Meningioma maligno anaplasico

·        Sarcoma intracraneal

·        Tumor germinal intracraneal

·        Cordoma

·        Linfoma cerebral primario

 Tumores del SCN. que no contraindican la donación de órganos:

 ·        Meningioma benigno

·        Adenoma pituitario

·        Schwannoma acústico

·        Craniofaringioma

·        Astrocitoma grado I

·        Tumor epidermoide

·        Quiste coloide del tercer ventrículo

·        Papiloma del plexo coroideo

·        Hemangioblastoma

·        Ganglioglioma

·        Pineocitoma

·        Oligodendroglioma

·        Ependimoma

·        Teratoma maduro

 

II.B. CRITERIOS DE VALIDACIÓN DEPENDIENDO DEL ÓRGANO A TRASPLANTAR

 1.      Criterios generales de exclusión.

1.1.  Coma de causa desconocida.

1.2.  Patología infecciosa transmisible: Ac HIV+, sepsis con repercusión hemodinámica.

1.3.  Grupos de riesgo: prostitución, prisión, drogadicción i.v.

1.4.  Cáncer (excepto de piel y algunos primitivos del SNC o definitivamente curados)

1.5.  Enfermedades hematológicas de causa desconocida

1.6.  Enfermedades neurológicas de causa desconocida o degenerativa.

1.7.  Colagenosis

1.8.  Arteriosclerosis generalizada

1.9.  Hipertensión arterial o diabetes con grave repercusión visceral

1.10.      Anencéfalos

2.      Criterios de exclusión para la donación renal

2.1.  Insuficiencia renal crónica conocida

2.2.  Enfermedad renal conocida (glomerular, intersticial, infecciosa).

2.3.  Riñones de pequeño tamaño o hipercogénicos

2.4.  Proteinuria superior a 1 g/litro

2.5.  Hematuria crónica de causa no filiada

2.6.  Litiasis coraliforme

3.      Criterios de exclusión para la donación hepática.

3.1.  Antecedentes conocidos de alcoholismo severo (valoración con biopsia)

3.2.  Antecedentes de hepatopatía crónica virus B, virus C.

3.3.  Traumatismo hepático severo

3.4.  Intoxicaciones por droga hepatotóxica

3.5.  Hipotensiones o paradas cardiacas múltiples y/o prolongadas

3.6.  Mantenimiento hemodinámico con dosis elevadas y prolongadas de drogas inotrópicas (a valorar en la extracción).

4.      Criterios de exclusión para donación cardiaca:

4.1.  Edad superior a 55 años en varones y 60 en mujeres (valorables individualmente).

4.2.  Ecocardiograma con dilatación o hipertrofia de cavidades, baja fracción de eyección, valvulopatias.

4.3.  Hipotensiones o paradas cardiacas múltiples y/o prolongadas

4.4.  Mantenimiento hemodinámico con dosis elevadas y prolongadas de drogas inotrópicas (valoración individual)

4.5.  Traumatismos, contusiones, etc.

4.6.  Alteraciones importantes del ritmo cardiaco (bloqueos)

5.      Criterios de exclusión para donación de pulmón.

5.1.  Edad superior a 55 años

5.2.  Historia de tabaquismo superior a 20 paq./año

5.3.  Historia de enfermedad pulmonar crónica o de cirugía de tórax

5.4.  Traumatismo o contusiones parenquimatosa pulmonar.

5.5.  Intubación superior a 72 h. (revisable)

5.6.  Rx. de Torax con patología parenquimatosa (aspiración, atelectasia, consolidación).

5.7.  pO2 arterial inferior a 300 mmHg tras FiO2+5 cm H2O

5.8.  Cultivo de esputo positivo

 

 

III.- PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.

  1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

a) Causas sistémicas

·        La infección diseminada (viral, tuberculosis o fúngica) que lleve a la muerte

·        Sepsis bacteriana, acompañada de Shock y/o disfunción orgánica.

·        Funguemia

·        Meningitis por Listeria monocytogines, Mtuberculosis,fungi ó protozoa y encefalitis herpética .

·        Tuberculosis activa de cualquier localización

B )Causas locales:

·        Exclusión de los órganos para trasplante que tengan un proceso infeccioso.

·        Exclusión de los órganos infectados por microorganismos multirresistentes.

   

TABLA  I

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

·        positividad hiv ofactores de riesgo para vih

·        neoplasia actual o reciente

·        sepsis con fallo HEMODINÁMICO

·        isquemia caliente prolongada

·        ARTERIOSCLEROSIS grave generalizada

 

            2. SIN CONTRAINDICACION:

a) Causas sistémicas

·        Bacteriemia con estabilidad hemodinámica y sin disfunción multiorgánica, bajo tratamiento antibiótico efectivo(48 h) con una buena respuesta clinica.El tratamiento debe ser continuado en el receptor.

·        Meningitis bacteriana como causa de muerte cerebral, no es contraindicación si:

1.      Si  se ha identificado el germen.

2.      Adecuado tratamiento antibiótico.

3.      Ausencia de otra localización de infección.

4.      Funcion normal del órgano a trasplantar.

5.      Tratamiento al receptor.

 

b) Causas locales:

·        Infección urinaria: a) Pielonefritis Si el germen es identificado y tratado durante 48 horas otros órganos pueden ser trasplantados. b)Contaminación del catéter urinario , el riñón puede ser usado. Un cultivo en el momento de la extracción es recomendado.

·        Infección pulmonar: Si neumonía con tratamiento efectivo, el resto de los órganos pueden ser usados

 

c) Otras.

·        Citomegalovirus(CMV) : El estado seropositivo en el donante , implica que si el receptor es seronegativo, tiene alto riesgo para infección primaria.Por ello evaluar profilaxis.

·        Epstein-Barr virus(EBV): La infección donante seropositivo-receptor negativo es asociado con mayor riesgo de  desorden linfoproliferativo psttrasplante.Medidas de prevención no existen.

·        Treponema Pallidum: Si el donante es seropositivo, se debe tratar al receptor.

·        Toxoplasma gondii: El estado seropositivo del donante con receptor seronegativo, riesgo de infección.En el trasplante cardiaco es  frecuente y severo, y profilaxis debe ser realizada .

·        Mycobacteria : Si existe antecedente de tuberculosis o positivo PPD con RX de Tórax normal, realizar profilaxis del receptor

·        Equinococo granulosos: Si bien el riesgo real de transmisión es desconocido, en pacientes con antecedentes realizar TAC toraco-abdominal, para descartar lesiones extrahepaticas.

 

3.-ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

 Es contraindicación absoluta para la donación de órganos, se han descrito casos en reparaciones craneales  que utilizaron duramadre procedente de cadáver. También se ha descrito la enfermedad al receptor de un trasplante de cornea.