Valoración del Donante Potencial:
DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL

 

 

"Un individuo está muerto cuando le ha sobrevenido bien el cese irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria, o bien el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco cerebral. La determinación de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estándares médicos aceptados."

"Acta sobre la determinación de la Muerte"
President´s Commision of the Study of Ethical
Problems in Medicine and Biochemical Research

 

            La ley de trasplantes Anexo I del Real Decreto 2070/1999 vigente en España nos indica claramente el método para realizar el diagnóstico clínico de la M.E. y previamente a la exploración neurológica nos exige que existan unos requisitos previos: 

  1. Debe existir un DAÑO ESTRUCTURAL SUFICIENTE y de CAUSA CONOCIDA
  2. Deben EXCLUIRSE y corregir las CAUSAS que SIMULAN la muerte encefálica:
  •  Hipotermia severa <33ºC

  • Hipoxemia

  •  Shock

  • Encefalopatías metabólicas: fallo hepático, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipotiroidismo.

  • Drogas depresoras del sistema nervioso central, incluido alcohol, que puede ser causante de coma.

  1. Hay que investigar si se han administrado en el periodo de ingreso drogas neurodepresoras y relajantes musculares.

 

Es evidente que el cumplimiento de estos requisitos exige que los pacientes en esta situación estén ubicados en áreas de cuidados máximos y, por supuesto, ingresados en un hospital, olvidemos los mitos de extracciones de órganos en entornos extrahospitalarios.

UCI Foto

             El diagnóstico clínico se realiza mediante una exploración neurológica exhaustiva en la cual se va a demostrar la presencia de:

 1.       Apnea (ausencia de respiración espontánea), demostrada mediante el Test de Apnea que se realiza de la siguiente manera:

  • Preoxigenación con FiO2 de 1 durante 20 minutos.

  • Realización de una primera gasometría arterial de referencia.

  • Se desconecta al donante del respirador aportándole O2 en “T” (6 lpm) vigilando la aparición de movimientos respiratorios torácicos y/o abdominales durante el tiempo de desconexión.

  • Realizar una segunda gasometría tras 8-10 minutos de desconexión, o antes si presenta hipoxia (Sat O2< 90%).

  • Reconectar al respirador.

Para que la prueba sea válida la PaCO2 final debe ser superior a 50-60 mm Hg.

 

2.- Ausencia de funciones cerebrales.

  • Coma arreactivo sin ningún tipo de respuesta motora o vegetativa al estímulo doloroso en el territorio de los nervios craneales.

  • No es valorable en presencia de sedación profunda o bloqueantes neuromusculares. La aparición de posturas de decorticación, descerebración o crisis convulsivas excluyen la M.E.

  • La actividad motora de origen espinal espontánea o inducida no invalida el diagnóstico de M.E., puede ocurrir en cualquier momento, provocando confusión en personal sanitario no especialista y en los familiares, pero es más frecuente cuanto más tiempo pase.

  • La aparición de contracciones tónicas de los miembros superiores producen movimientos más o menos complejos como el “signo de Lázaro” que pueden acompañarse  con flexión de tronco. Si tras el diagnóstico de M.E. aparece alguno de estos movimientos debemos informar adecuadamente sobre su significado y administrar un relajante muscular

 3.- Ausencia de reflejos troncoencefálicos

a) Abolición de reflejos.

  • Fotomotor. No es valorable en presencia de trauma ocular, cirugia previa, etc.. Se aplica un estímulo lumínico potente en ambos ojo que desencadena una contracción pupilar que en situación de M.E. no aparece.

  • Corneal. Se estimulan ambas córneas con una gasa. La respuesta es una contracción palpebral o lagrimeo que está ausente en M.E.

  •  Oculocefálico. También llamado en “ojos de muñeca”. Se realiza manteniendo los ojos abiertos y provocando giros rápidos de la cabeza en sentido horizontal o vertical. Normalmente la mirada se desvía en sentido contrario al giro de la cabeza, recuperando posteriormente su posición inicial en situación de M.E. los ojos caen al mismo lado al que se gira la cabeza.

  • Nauseoso. Se ESTIMULA el paladar blando, úvula y orofaringe con una sonda. Normalmente se desencadena la nausea, respuesta que no aparece en M.E.

  •  Tusígeno. Se estimula la tráquea con la introducción de una sonda. Normalmente se desencadena la tos en situación de M.E. no.

  •  Oculovestibulares. Manteniendo la cabeza elevada 30º con ambos ojos abierto se inyectarán 50cc de suero frío mediante una sonda a través del conducto auditivo externo. Esperaremos al menos 1 minuto para ver la aparición de respuesta y al menos 5 minutos antes de realizarla al otro lado. Normalmente se desvían los ojos de forma lenta hacia el oído irrigado y rápidamente alejándolo del frío. En situación de M.E. no existe respuesta.

 b) Test de atropina

 Se mide la frecuencia cardiaca del donante antes y después de la administración de Atropina i.v. en bolo de 0,04 mg/Kg. de peso

 En M.E. la frecuencia cardiaca no debe de superar el 10% de la basal lo que normalmente superaría dicho porcentaje. Esta prueba no es válida en trasplantados cardíacos.

 c) Test de apnea

             Ya explicado anteriormente.

 La exploración clínica de M.E. es avalada por tres médicos garantizando el diagnóstico. Esta exploración se repite tras un periodo de observación variable según los casos.

 

 

Confirmación de la Muerte Cerebral: Diagnóstico Instrumental

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