La ley de trasplantes Anexo
I del Real Decreto 2070/1999 vigente en España nos indica claramente el
método para realizar el diagnóstico clínico de la M.E. y previamente a la
exploración neurológica nos exige que existan unos requisitos previos:
- Debe existir un DAÑO ESTRUCTURAL
SUFICIENTE y de CAUSA CONOCIDA
- Deben EXCLUIRSE y corregir las CAUSAS que
SIMULAN la muerte encefálica:
-
Hipotermia severa <33ºC
-
Hipoxemia
-
Shock
-
Encefalopatías metabólicas:
fallo hepático, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipotiroidismo.
-
Drogas depresoras del
sistema nervioso central, incluido alcohol, que puede ser causante de
coma.
- Hay que investigar si se han administrado
en el periodo de ingreso drogas neurodepresoras y relajantes musculares.
Es evidente que el cumplimiento de estos requisitos exige que los
pacientes en esta situación estén ubicados en áreas de cuidados máximos
y, por supuesto, ingresados en un hospital, olvidemos los mitos de
extracciones de órganos en entornos extrahospitalarios.
El diagnóstico clínico se realiza mediante una exploración neurológica
exhaustiva en la cual se va a demostrar la presencia de:
1.
Apnea (ausencia de respiración espontánea), demostrada
mediante el Test de Apnea que se realiza de la siguiente manera:
-
Preoxigenación con FiO2 de 1 durante 20 minutos.
-
Realización de una primera gasometría
arterial de referencia.
-
Se desconecta al donante del respirador aportándole
O2 en “T” (6 lpm) vigilando la aparición de
movimientos respiratorios torácicos y/o abdominales durante el tiempo
de desconexión.
-
Realizar una segunda gasometría tras 8-10
minutos de desconexión, o antes si presenta hipoxia (Sat O2< 90%).
-
Reconectar al respirador.
Para que la prueba sea válida la
PaCO2 final debe ser superior a 50-60 mm Hg.
2.- Ausencia de funciones
cerebrales.
-
Coma arreactivo sin ningún tipo de respuesta
motora o vegetativa al estímulo doloroso en el territorio de los
nervios craneales.
-
No es valorable en presencia de sedación
profunda o bloqueantes neuromusculares. La aparición de posturas de
decorticación, descerebración o crisis convulsivas excluyen la M.E.
-
La
actividad motora de origen espinal espontánea o inducida no invalida el
diagnóstico de M.E., puede ocurrir en cualquier momento, provocando
confusión en personal sanitario no especialista y en los familiares,
pero es más frecuente cuanto más tiempo pase.
-
La aparición de contracciones tónicas de los
miembros superiores producen movimientos más o menos complejos como el
“signo de Lázaro” que pueden acompañarse
con flexión de tronco. Si tras el diagnóstico de M.E. aparece
alguno de estos movimientos debemos informar adecuadamente sobre su
significado y administrar un relajante muscular
3.- Ausencia de reflejos
troncoencefálicos
a) Abolición de reflejos.
-
Fotomotor. No es
valorable en presencia de trauma ocular, cirugia previa, etc.. Se aplica
un estímulo lumínico potente en ambos
ojo que desencadena una contracción pupilar que en situación de M.E.
no aparece.
-
Corneal. Se estimulan ambas córneas con una
gasa. La respuesta es una contracción palpebral o lagrimeo que está
ausente en M.E.
-
Oculocefálico. También llamado en “ojos de
muñeca”. Se realiza manteniendo los ojos abiertos y provocando giros
rápidos de la cabeza en sentido horizontal o vertical. Normalmente la mirada se desvía en sentido contrario al giro de la
cabeza, recuperando posteriormente su posición inicial en situación de
M.E. los ojos caen al mismo lado al que se gira la cabeza.
-
Nauseoso. Se ESTIMULA el paladar blando, úvula y orofaringe con una sonda.
Normalmente se desencadena la nausea, respuesta que no aparece en M.E.
-
Tusígeno. Se estimula la tráquea con la introducción de una sonda. Normalmente
se desencadena la tos en situación de M.E. no.
-
Oculovestibulares. Manteniendo la cabeza elevada 30º con ambos
ojos abierto se inyectarán 50cc de suero frío mediante una sonda a
través del conducto auditivo externo. Esperaremos al menos 1 minuto
para ver la aparición de respuesta y al menos 5 minutos antes de
realizarla al otro lado. Normalmente se desvían los ojos de forma lenta
hacia el oído irrigado y rápidamente alejándolo del frío. En situación
de M.E. no existe respuesta.
b) Test de atropina
Se
mide la frecuencia cardiaca del donante antes y después de la administración
de Atropina i.v. en bolo de 0,04 mg/Kg. de peso
En M.E. la frecuencia cardiaca no debe de
superar el 10% de la basal lo que normalmente superaría dicho porcentaje.
Esta prueba no es válida en trasplantados cardíacos.
c) Test de apnea
Ya explicado anteriormente.
La exploración clínica de M.E. es avalada
por tres médicos garantizando el diagnóstico. Esta exploración se repite
tras un periodo de observación variable según los casos.
