Curso Avanzado 
El Proceso de donación y trasplante de órganos y tejidos.

XIV Edición Internacional   

 Alicante

20, 21, 22 y 23 de marzo de 2006

FORMULARIO DE PRE-INSCRIPCIÓN

Apellido 1º:_______________________  Apellido 2º_______________________

Nombre:_________________________  Fecha de nacimiento:____/____/______ 

DNI.__________________

Domicilio:___________________________________ C.P.: _________
Ciudad:__________ Provincia:___________________
Tfno.1:_________________ Tfno.2:_______________ E-mail:_______________

Nº de entrevistas de donación realizadas por Ud.:______

Nº de donaciones en su hospital en el último año:______ 

Titulación:  ____Médico _____ Enfermero/a-ATS _____ Otros

Coordinador de Trasplantes: _____ SI _____ NO 

Dedicación: _____Total  ______ Parcial ______ Suplencias 

Puesto laboral que desempeña:_________________________
Servicio:______________________ Centro de trabajo: ________________________

Tfno. trabajo: ___________________ Fax:_____________________

Dirección: ____________________________________
C.P.: __________  Ciudad:_____________________.Provincia: __________________ 

Cursos que ha realizado sobre este tema:

“Curso Superior de Coordinación de Trasplantes. TPM.”:______________ 

“Familia y Donación”. ______ Indicar año ______

“EDEPH”  _______

Otros (especificar):_________________________________________________ 

 

IMPORTE DEL CURSO Y FORMA DE PAGO:

 

El importe del curso 1150 € incluye el alojamiento en régimen de pensión completa, en habitación individual, en el Hotel Hotel Holidays Inn, durante las noches del 19, 20, 21, 22 y 23 de marzo de 2006.

 

El pago de la inscripción se hará efectiva tras la notificación, por parte de la secretaría técnica, de su admisión como alumno. ENVIAR RESGUARDO DE TRANSFERENCIA O INGRESO.

 

FECHA LÍMITE DE INSCRIPCIÓN:

La fecha límite de inscripción 15 de febrero de 2006. Imprescindible enviar foto tamaño carnet por e-mail en formato jpg o gif o por correo convencional.

 

SECRETARIA TECNICA:

Enf. Dolores Pérez Cases

Tel.: 627 45 47 79 / 96 593 83 15 Fax: 96 593 85 70

E-Mail: perez_dolcas@gva.es Web: http://donacion.organos.ua.es

 

Remitir  a:

 Enf. Dolores Pérez Cases

Coordinación de Trasplantes

Hospital General Universitario de Alicante

C/ Maestro Alonso, 109

03010 ALICANTE

Fax: 34-(9)6 593 85 70

E-Mail: perez_dolcas@gva.es

Web: http://donacion.organos.ua.es